Sertralina

Zoloft, Tatig e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Sertralina?

Interruzione del trattamento/sindrome da astinenza: la sospensione del trattamento con sertralina deve avvenire gradualmente per ridurre il rischio di sindrome da astinenza (nausea, capogiri, cefalea, vomito, dolori muscolari, acatisia, disturbi del sonno). Nella maggior parte dei pazienti i sintomi di astinenza si risolvono in 2-3 settimane, ma in un numero limitato di pazienti si sono protratti per un periodo maggiore (2-3 mesi). I sintomi da astinenza da sertralina si possono verificare, oltre che al termine del trattamento, alla variazione del dosaggio, al passaggio da un antidepressivo ad un altro oppure quando la dose non viene assunta. Non interrompere mai bruscamente la terapia con sertralina quando compaiono i sintomi d'astinenza. Nel database francese delle segnalazioni spontanee per le reazioni avverse ai farmaci, dall'introduzione in commercio degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) fino al 2000, è emerso che la sertralina è stata quella meno segnalata (1 segnalazione) per sindrome da astinenza (la più segnalata è stata la paroxetina, 29 segnalazione) (Trenque et al., 2002).

Dose massima: non superare la dose di 200 mg/die di sertralina.

Durata del trattamento: i pazienti devono essere trattati con sertralina per un periodo di tempo sufficiente ad assicurare la remissione completa dei sintomi. Nei trial clinici l'efficacia terapeutica della sertralina è stata dimostrata per periodi di tempo di un anno in caso di disturbo depressivo maggiore, disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da panico; fino a 28 settimane in caso di disturbo da stress post traumatico; fino a 3 cicli per il disturbo disforico premestruale. Si raccomanda pertanto per trattamenti prolungati di rivalutare periodicamente la terapia farmacologica con sertralina.

Pazienti pediatrici: la sertralina è indicata nei pazienti di età inferiore ai 18 anni per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. La prescrizione del farmaco deve essere associata ad una diagnosi confermata da uno specialista in neuropsichiatria infantile o da struttura sanitaria con competenze di neuropsichiatria infantile. Nei pazienti pediatrici possono verificarsi disturbi del comportamento (agitazione, aggressività) soprattutto in concomitanza di variazioni del dosaggio della sertralina. Nel caso, aumentare l'intervallo di tempo fra un incremento della dose e quello successivo. Nei bambini più piccoli (6-12 anni) trattati per periodi prolungati con sertralina può verificarsi perdita di peso: monitorare quindi i parametri di crescita.

Suicidio/ideazione di suicidio in pazienti pediatrici: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non sono registrati per il trattamento della depressione nei pazienti pediatrici. Per sertralina, paroxetina e venlafaxina non ci sono prove di efficacia nel trattamento della depressione nei bambini. L'uso degli SSRI, in questa classe di pazienti, è stata associata ad un aumento di comportamento suicida (ideazione di suicidio, tentativo di suicidio, autolesionismo) rispetto al placebo (in particolare per paroxetina e venlafaxina; per la fluvoxamina i dati di letteratura sono scarsi). La depressione è una patologia rara nel bambino (prevalenza 0,5%), aumenta nell'adolescenza (prevalenza 3%) ed è associata ad un rischio suicidario importante (Expertise Collective Inserm, 2003).

Suicidio/ideazione di suicidio in pazienti adulti: poiché l'ideazione di suicidio è una componente insita nel disturbo depressivo maggiore e in altre forme patologiche di disturbi del comportamento, il rischio di suicidio rimane alto fino a quando non sono evidenti segni di miglioramento connessi con la terapia farmacologica con sertralina. E' importante quindi monitorare segni e sintomi riconducibili all'ideazione di suicidio, in particolare nelle prime settimane di terapia, quando ancora non è stato raggiunto un controllo ottimale della patologia, e ogni qualvolta viene modificato il dosaggio della sertralina. Da una metanalisi condotta dalla GSK in pazienti adulti l'incidenza di comportamenti suicidatari sembrerebbe più frequente, rispetto a placebo, nell'intervallo di età compreso fra 18 e 30 anni. Nessuna differenza è stata riscontrata quando il confronto è stato fatto fra i farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e antidepressivi triciclici.

Sindrome serotoninergica: la sertralina può causare sindrome serotoninergica, evento avverso raro ma potenzialmente pericoloso per la vita. L'associazione con farmaci ad attività serotoninergica aumenta il rischio di manifestare questa sindrome i cui sintomi possono comprendere: alterato stato mentale, febbre, agitazione, tremori, mioclono, iperreflessia, atassia, incoordinazione, diaforesi, brividi e sintomi gastrointestinali. Raramente sono stati anche osservati aumento del conteggio dei globuli bianchi, della creatinfosfochinasi, delle transaminasi epatiche o diminuzione del bicarbonato sierico, coagulazione intravascolare disseminata, mioglobinemia e insufficienza renale. Le manifestazioni cliniche non correlano con la concentrazione ematica di serotonina perché quello che conta è la sua concentrazione a livello della terminazione nervosa. Il trattamento della sindrome serotoninergica prevede sedazione, raffreddamento esterno, somministrazione di farmaci antiepilettici e antipertensivi.

Schizofrenia: i sintomi psicotici possono aggravarsi nei pazienti schizofrenici.

Farmaci con attività serotoninergica (destrometorfano, tramadolo, meperidina, venlafaxina, trazodone, nefazodone, paracetamolo, dossilamina, pseudoefedrina, linezolid, triptofano, ossitriptano, triptani, risperidone): in associazione a sertralina aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Con triptofano e sertralina si possono manifestare agitazione e nausea. Destrometorfano, tramadolo e meperidina inibiscono la ricaptazione della serotonina. L’associazione di farmaci con attività serotoninergica e sertraline richiede cautela.

MAO-inibitori: lasciare trascorrere almeno 14 giorni tra la fine del trattamento con farmaci inibitori delle monoamino ossidasi (MAO-inibitori) e l'inizio di quello con sertralina e almeno una settimana fra la fine della terapia con sertralina e l'inizio di quella con MAO-inibitori (2 settimane nel caso del MAO-inibitore selegilina). Il rischio di sindrome serotoninergica è più elevato in caso di MAO-inibitori non selettivi o selettivi per la forma A dell'enzima monoamino ossidasi (moclobemide).

Antipsicotici atipici: l'ipertensione indotta da antipsicotici atipici è un evento avverso noto. In associazione alla sertralina e agli altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) il rischio aumenta probabilmente per inibizione farmacometabolica degli SSRI sugli antipsicotici. Poiché l'esordio dell'ipertensione è precoce, monitorare attentamente i valori pressori soprattutto nelle prime fasi dell'associazione terapeutica.

Barbiturici: la co-somministrazione di sertralina e barbiturici potrebbe comportare un abbassamento della soglia convulsiva. Possibile antagonismo dell'effetto anticonvulsivante.

Litio: in associazione a sertralina si può manifestare tossicità da litio.

Sibutramina: la co-somministrazione con sertralina non è raccomandata.

Pimozide, tioridazina: l'associazione con sertralina è controindicata (rischio di gravi aritmie ventricolari, fra cui “torsione di punta”).

Neurolettici: la co-somministrazione con sertralina richiede cautela perché può favorire la comparsa di sindrome maligna da neurolettici.

Depressione e cardiopatia: sulla base degli studi clinici disponibili, gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) risultano possedere minimi effetti avversi cardiaci e rappresentano quindi un'opzione terapeutica valida nel trattamento della depressione nei pazienti cardiopatici. In questi pazienti un rischio indiretto dovuto all'uso di SSRI potrebbe derivare dall'iponatriemia associata a questa classe di antidepressivi. Fra gli SSRI, il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) raccomanda l'uso della sertralina (NICE, 2007).

Prolungamento dell'intervallo QTc: poiché la sertralina può potenzialmente prolungare l'intervallo QTc, si raccomanda cautela in caso di pazienti con prolungamento congenito dell'intervallo QTc oppure in caso di associazioni farmacologiche con farmaci noti per prolungare l'intervallo QTc.

Diabete: nei pazienti con diabete la somministrazione di sertralina può influenzare il controllo glicemico. L'aumento del tono serotoninergico indotto dall'antidepressivo, infatti, sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità all'insulina (Gulseren et al., 2005). In letteratura è riportato un caso di un paziente con diabete di tipo 2, trattato con la sola dieta, andato incontro ad uno scompenso glicemico dopo assunzione di sertralina. Il dosaggio dei farmaci antidiabetici, ipoglicemizzanti orali e insulina, potrebbe richiedere quindi un aggiustamento quando somministrati in associazione a sertralina (Sansone, Sansone, 2003).

Mania/ipomania: la sertralina deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi positiva di mania. Sono stati infatti riferiti psicosi e viraggio del tono dell'umore verso una fase maniacale, che ha richiesto la sospensione del farmaco, in pazienti trattati per la depressione con disturbo bipolare.

Epilessia/convulsioni: la sertralina deve essere impiegata con cautela in caso di pazienti epilettici con epatite Controllata. Sospendere il farmaco se compaiono convulsioni.

Iponatriemia: gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inclusa sertralina, possono indurre iponatriemia (valore medio di sodio nel sangue pari a 120 mmoli/L) con un aumento del rischio di 3,5 volte (Kirby et al., 2002). Nella maggior parte dei pazienti questo effetto avverso si manifesta durante il primo mese di terapia; il rischio è maggiore nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici. L'iponatriemia si manifesta con confusione, convulsioni, senso di fatica, delirio, sincope, sonnolenza, agitazione, vertigini, allucinazioni; più raramente con aggressività, disturbi della personalità e depersonalizzazione. La comparsa quindi di sintomi neuropsichiatrici durante il primo mese di trattamento con sertralina deve suggerire la misurazione degli elettroliti sierici.

Sindrome da inappropriata secrezione di dell’ormone antidiuretico (ADH): monitorare la concentrazione di sodio nel sangue (natriemia) e delle sostanze azotate nelle urine (uremia) prima di iniziare il trattamento con sertralina e dopo 2 settimane dall'inizio del trattamento ed eseguire ulteriori controlli qualora i pazienti manifestino sintomi come debolezza, letargia, cefalea, anoressia, confusione, stipsi ed aumento di peso.

Terapia elettroconvulsivante: sono disponibili dati di letteratura limitati relativi alla somministrazione di sertralina in associazione alla terapia elettroconvulsivante, pertanto si raccomanda cautela.

Glaucoma ad angolo chiuso: poiché la sertralina può indurre dilatazione della pupilla (midriasi), il suo impiego in pazienti con glaucoma ad angolo chiuso richiede cautela.

Sedazione: cautela in caso di attività che richiedono attenzione costante perché la sertralina può indurre sonnolenza.

Diaforesi: la diaforesi o eccessiva sudorazione è un evento avverso comune con i farmaci antidepressivi. La terapia consiste nel ridurre il dosaggio dell'antidepressivo o nell'interrompere la terapia. Nel caso non sia possibile sospendere la sertralina, la somministrazione di uno dei seguenti farmaci è stata associata a beneficio clinico: benztropina (anticolinergico), ciproeptadina (antagonista di acetilcolina, serotonina istamina), labetalolo (beta agonista) oppure clonidina (diaforesi di origine ipotalamica).

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): poiché sia gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sia i FANS, incluso l’acido acetilsalicilico, sono associati ad un aumento del rischio di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, l'eventuale associazione farmacologica fra le due classi di farmaci richiede cautela. Nel caso non fosse possibile evitare l'associazione farmacologica preferire un antidepressivo a bassa inibizione del reuptake della serotonina, soprattutto nei soggetti a maggior rischio. In questi pazienti (età > 65 anni, anamnesi positiva per ulcera peptica o per sanguinamento gastrointestinale, pazienti defedati, pazienti in terapia con anticoagulanti o corticosteroidi) valutare la possibilità di ricorrere ad un trattamento gastroprotettivo.

Pazienti con malattia epatica: la sertralina è metabolizzata dal fegato, pertanto una ridotta funzionalità dell'organo potrebbe alterare alcuni parametri del profilo farmacocinetico, in particolare l'esposizione sistemica del farmaco. In uno studio a dosi ripetute, in pazienti con cirrosi epatica lieve e non progressiva, l’area sotto la curva concentrazione/tempo (AUC) e il picco plasmatico della sertralina sono aumentati di circa 3 volte rispetto agli stessi parametri osservati nei volontari sani ed è stato riscontrato anche un prolungamento dell'emivita del farmaco. In questa classe di pazienti si raccomanda quindi di adottare dosaggi inferiori e/o meno frequenti. La sertralina è controindicata nei pazienti con grave insufficienza epatica.

Pazienti con malattia renale: poiché la quantità di sertralina escreta tal quale nelle urine è minima (< 0,2%), non ci si aspetta che un eventuale insufficienza renale possa alterare in modo clinicamente significativo il profilo farmacocinetico del farmaco. Nei pazienti con insufficienza renale moderata (CLcr: 30-60 ml/min) e grave (CLcr: 10-30 ml/min), l’esposizione sistemica e il picco plasmatico della sertralina non hanno subito variazioni apprezzabili rispetto ai valori osservati nei pazienti con funzionalità renale nella norma.

Gravidanza: valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare sertralina in donne in gravidanza. La depressione può arrivare a colpire fino al 20% delle donne in stato di gravidanza ed è stata associata a ritardo della crescita uterina e a basso peso alla nascita del bambino. La depressione materna non trattata può inoltre alterare il rapporto madre-neonato (scarsa capacità genitoriale). Sebbene gli studi clinici relativi all'impiego degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) (intesi come classe terapeutica) abbiano evidenziato un basso rischio di anomalie congenite, l'analisi dei singoli farmaci ha evidenziato per la sertralina un correlazione con difetti cardiaci settali e onfalocele (mancata chiusura dell’addome) (Louik et al., 2007). L'esposizione agli SSRI durante il terzo trimestre di gravidanza può provocare nel neonato la comparsa della sindrome da astinenza da SSRI e ipertensione polmonare persistente (Malm et al., 2005; Chambers et al., 2006). I sintomi più frequenti relativi alla sindrome da astinenza includono: agitazione, irritabilità, ipo/ipertonia, iperriflessia, sonnolenza, problemi nella suzione, pianto persistente. Più raramente si sono manifestati ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione, convulsioni. L'ipertensione polmonare persistente (PPHN) è una grave patologia che richiede terapia intensiva e che può indurre anomalie dello sviluppo neurologico e morte. L'incidenza è pari a 1/100 neonati esposti a SSRI nella seconda metà della gravidanza rispetto ad una incidenza di 1/1000 nati vivi nella popolazione generale. Probabilmente questa patologia è correlata ad effetti della serotonina sullo sviluppo cardiovascolare (Mills, 2006). Il passaggio transplacentare degli SSRI può provocare emorragie nel neonato (Serebruany, 2006). Non sono noti gli effetti dovuti all'esposizione in gravidanza agli SSRI sullo sviluppo neurocomportamentale dei bambini. Nelle donne in gravidanza in terapia con sertralina si raccomanda un monitoraggio ecografico fetale alla 20esima settimana per evidenziare eventuali malformazioni fetali e il monitoraggio di segni e/o sintomi riconducibili a tossicità neonatale (distress respiratorio, ittero, convulsioni, ipertensione polmonare persistente).

Allattamento: la sertralina è escreta in minima quantità nel latte materno, ma l'eventuale passaggio nel bambino allattato al seno non è stato associato a effetti tossici neonatali (Stone et al., 1997; Weissman et al., 2004). La sertralina, insieme alla paroxetina, rappresenta per la classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) il farmaco di prima linea nel trattamento della depressione in gravidanza.

Concentrato per soluzione orale di sertralina: il concentrato per soluzione orale di sertralina contiene etanolo (12%), glicerolo e butilidrossitoluene. Il contenuto di etanolo deve essere preso in considerazione nel caso di somministrazione a pazienti con patologia epatica, alcolisti, epilettici, pazienti con trauma cerebrale o patologia cerebrale, pazienti pediatrici. Il glicerolo a dosaggi elevati può provocare cefalea, dolore addominale e diarrea. Il butilidrossitoluene può causare irritazione agli occhi, alla cute e alle mucose.

Nota:
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