Mirtazapina

Remeron e altri

Interazioni - Quali sono le interazioni farmacologiche di Mirtazapina?

Alcool: la mirtazapine ne reduce l’assorbimento gastrointestinale. La co-somministrazione inoltre può indurre una riduzione delle prestazioni cognitive e motorie.

Amitriptilina: la co-somministrazione di mirtazapina (30 mg/die) e amitriptilina (75 mg/die) è stata associata ad un aumento del picco plasmatico di entrambi i farmaci negli uomini (mirtazapina: +36%; amitriptilina +23%), ma non nelle donne (amitriptilina: -23%). E’ possibile che il diverso comportamento legato al sesso dipenda da differenze nell’assorbimento della mirtazapina (Sennef et al., 2003; Timmer et al., 2000). L’interazione comunque non è risultata clinicamente rilevante (Anttila, Leinonen, 2001). In un altro studio, la co-somministrazione dei due farmaci è stata associata ad un aumento dei valori pressori (possibile interazione di tipo farmacodinamico) (Zedkova, Coupland, 1998).

Carbamazepina: riduce del 60% i livelli plasmatici della mirtazapina per induzione farmacometabolica (Timmer et al., 2000). In caso di associazione potrebbe essere necessario aumentare la dose di mirtazapina e, viceversa, ridurla quando la carbamazepina venisse sospesa.

Cimetidina: la somministrazione di cimetidina (1600 mg/die) in volontari sani è risultata aumentare del 22% il picco plasmatico della mirtazapina e del 54% il valore di AUC (area sotto la curva concentrazione-tempo che è indicativa dell’esposizione sistemica al farmaco). La cimeridina è un inibitore dell’enzima citocromiale CYP3A4, coinvolto nel metabolismo della mirtazapina. L’interazione farmacocinetica non è risultata clinicamente significativa data la variabilità della concentrazione plasmatica della mirtazapina nei diversi pazienti (Sitsen et al., 2000).

Clonidina: la mirtazapina può antagonizzare l’azione antipertensiva della clonidina perché, come antagonista dei recettori alfa2 adrenergici centrali, può aumentare il rilascio di noradrenalina. La co-somministrazione dei due farmaci può causare emergenza ipertensiva (ipertensione grave con segni di danno d’organo) (Abo-Zena et al., 2000).

Clozapina: la somministrazione di mirtazapina (30 mg/die) a pazienti con schizofrenia stabilizzati con clozapina (200-650 mg/die) non è stata associata a interazione farmacocinetica. Nello studio di riferimento i due farmaci sono risultati ben tollerati; la mirtazapina ha migliorato lievemente i sintomi negativi (2 pazienti su 9 sono stati classificati come responsivi alla terapia) (Zoccali et al., 2003)

Diazepam: la mirtazapine in associazione a questo farmaco può ridurre le performance motorie e cognitive del paziente (Mattila et al., 1989).

Fenitoina: l’aggiunta di fenitoina, potente induttore degli enzimi citocromiali, alla terapia giornaliera di mirtazapina ha determinato una riduzione delle concentrazioni plasmatiche di mirtazapina del 46%, probabilmente per induzione farmaco metabolica di CYP3A3 e 3A4 (Spaans et al., 2002). In caso di associazione potrebbe essere necessario aumentare la dose di mirtazapina e, viceversa, ridurla con la sospensione della fenitoina.

Fluoxetina: aumenta lievemente (32%) i livelli plasmatici della mirtazapina (Timmer et al., 2000). L’interazione non è risultata clinicamente rilevante (Anttila, Leinonen, 2001).

Fluvoxamina: è risultata aumentare i livelli plasmatici della mirtazapina del 200-300% quando somministrata a pazienti già in terapia con mirtazapina (Anttila, Leinonen, 2001).

Iperico (Erba di San Giovanni): l’iperico è un potente induttore dell’enzima citocromiale CYP3A4. In caso di co-somministrazione con mirtazapina potrebbe verificarsi una riduzione dei livelli plasmatici dell’antidepressivo per induzione farmacometabolica (Jiliani, Saadabadi, 2019). L’associazione tra i due farmaci potrebbe aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.

Ketoconazolo: in studi in vitro, il ketoconazolo, potente inibitore dell’enzima CYP3A4, è risultato ridurre del 60% la formazione del metabolita attivo N-desmetilmirtazapina della mirtazapina e del 50% l’N-ossidazione della mirtazapina (Stormer et al., 2000).

Linezolide: in associazione a mirtazapina può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica (DeBellis et al., 2005).

Litio: non è stata osservata interazione farmacologica quando la mirtazapina (30 mg) è stata somministrata insieme a litio (600 mg/die per 10 giorni) in volontari sani (Sitsen et al., 2000a).

Olanzapina: non è stata osservata interazione farmacocinetica tra mirtazapina (30 mg/die) e olanzapina (10-20 mg/die) quando somministrate in pazienti schizofrenici. Nello studio di riferimento, la mirtazapina ha migliorato lievemente il controllo dei sintomi negativi (2 pazienti su 7 sono stati classificati come rispondenti alla terapia) (Zoccali et al., 2003). La co-somministrazione dei due farmaci può causare comunque sindrome serotoninergica: in letteratura è riportatato il caso di una paziente affetta da schizofrenia (età: 34 anni) in terapia con olanzapina (5 mg/die) a cui è stata somministrata in aggiunta mirtazapina (30 mg/die). I sintomi, riconducibili a sindrome serotoninergica (ipotensione severa, aumento della frequenza cardiaca, elevata temperatura corporea, sudorazione profusa, rigidità degli arti, tachicardia, presenza di mioglobina nelle urine), sono comparsi dopo due giorni dall’inizio della somministrazione di mirtazapina (Wu et al., 2015).

Paroxetina: la co-somministrazione dei due farmaci non si associa ad effetti clinici rilevanti. In uno studio di interazione i due farmaci sono stati somministrati a volontari sani, sia in monoterapia che in combinazione per 6 giorni (mirtazapina: 30 mg/die, paroxetina: 40 mg/die). Al termine dello studio, l’esposizione sistemica alla mirtazapina risultava aumentata (area sotto la curva concentrazione tempo nelle 24 ore per mirtazapina: +17%, per il metabolita attivo desmetilmirtazapina: +25%) per un effetto di inibizione della paroxetina sul metabolismo della mirtazapina (la paroxetina è inibitore dell’enzima citocromiale CYP2D6 coinvolto nel metabolismo della mirtazapina). L’interazione tra i due farmaci non ha però determinato un aumento rilevante degli effetti farmacologici della mirtazapina sugli aspetti cognitivi, umorali e sul sonno e non ha influenzato la tolllerabilità del farmaco (l’incidenza degli effetti collaterali è risultata inferiore con l’associazione dei due farmaci rispetto alla loro somministrazione in monoterapia) (Ruwe et al., 2001).

Risperidone: la co-somministrazione di mirtazapina (30 mg/die) e risperidone (3-8 mg/die) in pazienti affetti da schizofrenia non ha evidenziato un’interazione farmacocinetica. La mirtazapina è risultata migliorare lievemente il controllo dei sintomi negativi (2 pazienti su 8 hanno dato risposta positiva alla terapia) (Zoccali et al., 2003).

Sertralina: la co-somministrazione con mirtazapina è stata associata, in un paziente, ad aritmia ventricolare con arresto cardiaco ed esito fatale. E’ probabile che gli effetti cardiaci siano stati causati da un effetto sinergico di blocco dei canali del potassio voltaggio dipendenti e da un aumento dei livelli plasmatici dei due farmaci per interazione farmacocinetica mediata dagli enzimi citocromiali CYP2D6 e 3A4. Il paziente era stato trattato con 50 mg/die di sertralina, aumentati a 100 mg/die in terza giornata, a cui erano stati aggiunti 15 mg/die di mirtazapina per favorire il sonno (Atmanca, Mermi, 2014). In un altro paziente, in terapia con sertralina (250 mg/die), l’aggiunta di mirtazapina (15 mg/die) è stata associata a comparsa di ipomania (Soutullo et al., 1998).

Tacrolimus: la somministrazione di mirtazapina ad una paziente sottoposta a trapianto di rene, in terapia con basiliximab, tacrolimus, micofenolato mofetil e corticosteroidi, è stata associata a ipotensione asintomatica, comparsa dopo 2 ore. Poiché i livelli plasmatici del tacrolimus erano superiori a 15 ng/ml, gli autori dello studio hanno supposto un’interazione farmacologica tra mirtazapina e tacrolimus (Fraile et al., 2009).

Tramadolo: la co-somministrazione del tramadolo con farmaci antidepressivi può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica. L’associazione non è controindicata, ma richiede cautela soprattutto se sono presenti fattori di rischio aggiuntivi quali età elevata, somminsitrazione dei farmaci a dosi alte, uso di farmaci potenti inibitori dell’enzima citocromiale CYP2D6 (Park et al., 2014).

Triptofano, triptani: in associazione a mirtazapina può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.

Warfarin: la somministrazione di mirtazapina a pazienti in terapia con warfarin è stata associata ad un aumento del rischio (1,5 volte) di sanguinamento gastrointestinale rispetto al non uso di antidepressivi. E’ probabile comunque che l’aumento del rischio di sanguinamento non dipenda da un’interazione farmacologica tra i due farmaci (Schelleman et al., 2011).