Escitalopram

Cipralex, Entact e altri

Interazioni - Quali sono le interazioni farmacologiche di Escitalopram?

In vitro, escitalopram non inibisce l’attività enzimatica di CYP3A4, 1A2, 2C9, 2C19 e 2E1 ed è a sua volta metabolizzato da più sistemi enzimatici; il potenziale di interazioni farmacocinetiche clinicamente significative è quindi considerato basso (von Moltke et al., 2001).

Farmaci inibitori di CYP3A4, 2C19: sebbene questi due enzimi siano coinvolti nel metabolismo di escitalopram, la somministrazione di ritonavir, potente inibitore di CYP3A4, non ha determinato variazioni significative dei parametri farmacocinetici di escitalopram (riduzione del Vd del 10%) e del suo metabolita principale (in parte ottenuto tramite CYP3A4) (lieve incremento del tempo di picco plasmatico) (Gutierrez et al., 2003).

Farmaci metabolizzati da CYP2D6: in vitro escitalopram non ha mostrato attività inibitoria sull’isoenzima citocromiale 2D6. In vivo il farmaco ha mostrato una debole attività inibitoria verso CYP2D6, evidenziata dal fatto che la co-somministrazione con desipramina, substrato per CYP2D6, provoca un incremento del suo picco plasmatico del 40% e dell’AUC del 100%. La significatività clinica di questa interazione non è nota.

Alcool: nei trial clinici la somministrazione di citalopram in pazienti che assumevano alcool non ne ha potenziato gli effetti a livello del sistema nervoso. Nei pazienti depressi, comunque, il consumo di alcool non è raccomandato.

Anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici (FANS, ASA, ticlopidina): in associazione a citalopram può aumentare il rischio di sanguinamento (gli SSRI sono considerati farmaci gastrolesivi). L’associazione di SSRI e FANS è associata ad un rischio assoluto di sanguinamento gastrointestinale superiore di 1 ogni 80 pazienti trattati per anno; l’associazione di SSRI più asa è associata ad un rischio assoluto di 1 ogni 200 pazienti trattati per anno contro un rischio assoluto per SSRI in monoterapia di 1 paziente ogni 300 trattati per anno e un rischio di FANS in monoterapia di 1 paziente ogni 200 trattati per anno (Patron, Ferrier, 2005).

Antiepilettici: gli SSRI antagonizzano gli effetti anticonvulsivanti degli antiepilettici (riduzione della soglia convulsiva).

Antipsicotici atipici: l’ipertensione indotta dagli antipsicotici atipici è un evento avverso noto. In associazione a SSRI il rischio aumenta probabilmente per inibizione farmacometabolica degli SSRI sugli antipsicotici. Poiché l’esordio dell’ipertensione è precoce, monitorare attentamente i valori pressori soprattutto nelle prime fasi dell’associazione terapeutica.

Antivirali (darunavir, efavirenz, ritonavir): la somministrazione di ritonavir, potente inibitore di CYP3A4, non ha determinato variazioni significative dei parametri farmacocinetici di escitalopram (riduzione del Vd del 10%) e del suo metabolita principale (in parte ottenuto tramite CYP3A4) (lieve incremento del tempo di picco plasmatico) (Gutierrez et al., 2003).

Atomoxetina: in associazione agli SSRI potrebbe verificarsi un aumento del rischio di convulsioni.

Barbiturici: gli SSRI antagonizzano gli effetti anticonvulsivanti dei barbiturici (riduzione della soglia convulsiva).

Blu di metilene: è stato ipotizzato che questo colorante possa essere un debole inibitore delle monoaminossidasi perché la sua infusione per la localizzazione della ghiandole paratiroidee è stata associata a sintomi neurologici di natura serotoninica.

Bupropione: gli SSRI ne possono aumentare la concentrazione plasmatica.

Buspirone: in associazione a SSRI sono stati osservati sintomi di tossicità serotoninergica. Il buspirone è un antagonista dei recettori 5-HT1A serotoninici, impiegato come ansiolitico (Spigset, Adielsson, 1997).

Carbamazepina (induttore CYP3A4): potrebbe ridurre la concentrazione plasmatica dell’escitalopram (Steinacher et al., 2002).

Ciproeptadina: può antagonizzare l’effetto antidepressivo degli SSRI.

Cimetidina: la co-somministrazione di escitalopram (20 mg) e cimetidina (concentrazioni allo steady state) è stata associata ad un aumento dell’esposizione all’antidepressivo del 72%. Questa variazione non è stata considerata avere rilevanza clinica (Rao, 2007).

Clorfenamina: inibisce la ricaptazione della serotonina ed è agonista dei recettori 5-HT1A. Puo causare sindrome serotoninergica in particolare quando somministrato per endovena (Alisky, 2006).

Dexamfetamina: l’associazione di questo farmaco con citalopram è stata associata ad aumento del rischio di sindrome serotoninergica per interazione farmacodinamica (incremento della concentrazione intersinaptica di serotonina rispettivamente per aumento del rilascio del neurotrasmettitore e inibizione del suo reuptake). Poiché l’escitalopram è l’enantiomero D del citalopram, l’interazione farmacologica non può essere esclusa.

Destrometorfano: potenziale aumento del rischio di sindrome serotoninergica (entrambi i farmaci infatti inibiscono il reuptake della serotonina). L’interazione è stata osservata con citalopram è un prodotto calmante della tosse a base di destrometorfano (Chris, 2006).

Duloxetina: in associazione agli SSRI si può verificare un incremento degli effetti serotoninergici. La co-somministrazione richiede cautela.

Entacapone: il produttore di entacapone raccomanda cautela in caso di co-somministrazione con SSRI.

Fluvoxamina: può indurre un aumento della concentrazione plasmatica di escitalopram per inibizione del metabolismo mediato dall’enzima citocromiale CYP2C19. L’interazione farmacocinetica non è risultata influenzare i valori dell’intervallo QT (Yasui-Furukori et al., 2016).

Iperico: in associazione a escitalopram possono verificarsi nausea, vomito, letargia, confusione e ansia fino a sindrome serotoninergica (potenziamento degli effetti degli SSRI). L’associazione è controindicata.

MAO-inibitori: in associazione con escitalopram aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Il rischio è più elevato con MAO-inibitori non selettivi (tranilcipromina, fenelzina) e A-selettivi (meclobemide); è meno frequente con MAO inibitori B-selettivi (selegilina, rasagilina). Sintomi da tossicità serotoninergica si possono verificare fino al 50% dei casi in cui la meclobemide è assunta in associazione a farmaci serotoninergici e nel 30% dei casi la tossicità risulta grave. La co-somministrazione è controindicata. Lasciar intercorre almeno 2 settimane di tempo fra la fine della terapia con MAO-inibitore e l’inizio di quella con escitalopram e almeno una settimana fra la fine della terapia con escitalopram e l’inizio di quella con MAO-inibitori.

Linezolid: in associazione a SSRI aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Il linezolid è un antibiotico con debole attività MAO-inibitore. Dalla data di commercializzazione, sono presenti in letteratura 8 casi di sindrome serotoninergica attribuita alla combinazione di linezolid con SSRI o venlafaxina (Bergeron et al., 2005).

Litio: potrebbe aumentare gli effetti serotoninergici di escitalopram e favorire la comparsa di sindrome serotoninergica. Il litio infatti aumenta la sensibilità dei recettori 5-HT postsinaptici causando un aumento aspecifico della risposta farmacodinamica alla serotonina.

Metilfenidato: può inibire il metabolismo degli SSRI.

Metoprololo: la co-somministrazione di escitalopram (20 mg/die per 21 giorni) con metoprololo (dose singola di 100 mg) ha indotto un incremento del 50% e dell’82% rispettivamente del picco plasmatico e dell’AUC del metoprololo stesso. L’incremento della concentrazione ematica di metoprololo è stato associato ad una riduzione della cardioselettività. L’associazione dei due farmaci non ha comunque determinato variazioni clinicamente importanti della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.

Pimozide: l’associazione con alcuni SSRI è stata associata a gravi aritmie ventricolari, fra cui “torsione di punta”.

Omeprazolo: la co-somministrazione di escitalopram (20 mg) e omeprazolo (concentrazioni allo steady state) è stata associata ad un aumento dell’esposizione all’antidepressivo del 51%. Questa variazione non è stata considerata avere rilevanza clinica (Rao, 2007).

Oppioidi: gli oppioidi derivati dalla fenilpiperidina (petidina, tramadolo, metadone, fentanil) sono deboli inibitori della ricaptazione della serotonina. In associazione a SSRI aumenta il rischio di tossicità neurologica (sindrome serotoninergica).

Sibutramina: aumento del rischio di tossicità sul sistema nervoso centrale in caso di associazione con SSRI (aumento del rischio di sindrome serotoninergica). La co-somministrazione non è raccomandata.

Tioridazina: l’associazione con alcuni SSRI è stata associata a gravi aritmie ventricolari, fra cui “torsione di punta”.

Triptani (almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan): in associazione a escitalopram si potrebbe avere un incremento del rischio di ipertensione e vasocostrizione coronarica per sommazione degli effetti serotoninergici. L’associazione triptani-escitalopram può indurre aumento del rischio di sindrome serotoninergica: l’associazione richiede cautela. Nel 2018 è stato pubblicato uno studio che ha valutato da un punto di vista “quantitativo” il rischio di sindrome serotoninergica in caso di prescrizione di SSRI e triptani. Dall’analisi dei dati, l’incidenza di sindrome serotoninergica è risultata bassa, compresa tra 0 e 4 casi per 10mila persone anno di esposizione ad entrambi i farmaci (Orlova et al., 2018).

Warfarin: possibile aumento dell’effetto anticoagulante con un aumento del rischio di sanguinamento non gastrointestinale. Uno studio che ha preso in considerazione l’esposizione ai seguenti SSRI: citalopram, escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina e sertralina, ha evidenziato un aumento del rischio di ospedalizzazione per sanguinamento non-gastrointestinale negli utilizzatori degli antidepressivi (OR: 1.7; 95%CI 1.1-2.5) ma non per sanguinamento gastrointestinale (OR 0.8; 95%CI: 0-4-1.5). Il rischio di sanguinamento non-gastrointestinale è risultato simile a quello riscontrato per i pazienti in terapia con FANS (OR 1.7; 95%CI: 1.3-2.2). La valutazione specifica per i singoli SSRI non ha identificato differenze significative per il rischio di sanguinamento sia gastrointestinale che non-gastrointestinale (Kurdyak et al. 2005).