Enoxaparina

Clexane, Clexane T

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Enoxaparina?

Vie di somministrazione: non iniettare l’enoxaparina per via intramuscolare.

Anestesia ed analgesia: molto raramente la somministrazione di basse dosi di enoxaparina a scopo profilattico della trombosi nei pazienti che subiscono puntura lombare, anestesia spinale/peridurale o analgesia epidurale, può provocare la formazione di ematomi, la cui presenza potrebbe causare paralisi (Han et al., 2010). Il rischio di ematomi è maggiore se si somministrano dosi maggiori di enoxaparina, se si utilizzano cateteri peridurali a infusione continua, se vengono contemporanamente somministrati FANS (antinfiammatori non steroidei) o anticoagulanti, se sono presenti problemi di funzionalità emostatica. Perciò è importante analizzare tutti questi aspetti prima di eseguire la procedura anestetica/analgesica. L’effetto attivo dell’enoxaparina deve essere basso mentre si immette o si estrae il catetere, perciò bisogna aspettare che siano passate almeno 12 ore dall’ultima somministrazione per effettuare queste operazioni. In seguito all’intervento e all’estrazione si attendono almeno 4 ore prima di procedere con la dose successiva.
Nei pazienti con insufficienza renale (nei quali la permanenza in circolo dell’enoxaparina aumenta) o nel caso in cui, inserendo l’ago, si osservi la presenza di espirato emorragico, la rimozione del catetere dovrà essere ritardata il più possibile.
I pazienti sottoposti ad anestesia perdurale/epidurale che ricevono enoxaparina devono essere mantenuti sotto osservazione in modo da intervenire tempestivamente a decomprimere il midollo se se dovessero manifestarsi segni di alterazione neurologica: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio, alterazione delle funzioni della vescica e intestinali (Horlocker et al., 2010).

Trombocitopenia da eparina: prima di iniziare e durante il primo mese di trattamento con enoxaparina è importante misurare la conta piastrinica. Come l’eparina, infatti, anche le eparine a basso peso molecolare possono raramente provocare trombocitopenia nei pazienti (Morris et al., 2007), soprattutto nel lasso di tempo tra 5 e 10 giorni dall’inizio del trattamento (Warkentin, 2002). La trombocitopenia è considerata lieve (tipo I) se la conta piastrinica rimane maggiore di 100000/mm3. Se, invece, si instaura una forma di trombocitopenia immuno-mediata (tipo II), in cui si generano anticorpi contro i complessi enoxaparina-fattore piastrinico, può instaurarsi la “sindrome del trombo bianco”, nella quale alla piastrinopenia si aggiungono i pericoli derivanti dalla formazione di trombi, dovuti all’aggregazione piastrinica anticorpo-mediata. In questo caso è opportuno sospendere l’assunzione di enoxaparina e preferire un farmaco diverso, ma non un anticoagulante orale, che potrebbe peggiorare la trombosi (Warkentin, 2004).

Intervento di rivascolarizzazione coronarica percutanea: spesso i pazienti di angina instabile o infarto del miocardio vengono sottoposti alla procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea. Al termine dell’intervento il dispositivo non può essere rimosso prima che siano passate 6-8 ore dall’ultima  somministrazione di enoxaparina, escluso il caso in cui si impieghi un dispositivo medico apposito per la chiusura. Altrettanto tempo (6-8 ore) deve passare prima di somministrare la dose successiva. È importante valutare la presenza di segni di sanguinamento o ematomi.

Valvole meccaniche cardiache: si sono verificati alcuni casi di trombosi valvolare durante la terapia con l’enoxaparina in soggetti portatori di protesi valvolari cardiache. Non si dispone di abbastanza dati per determinare il livello di rischio nell’utilizzo di enoxaparina nella prevenzione degli eventi trombotici causati dalla presenza di valvole meccaniche cardiache. Si consiglia una particolare sorveglianza medica.

Gravidanza: non ci sono evidenze che l’enoxaparina passi attraverso la barriera placentare. Poiché le informazioni disponibili sul primo trimestre di gravidanza sono molto scarse l’utilizzo dell’enoxaparina durante la gravidanza è consigliata solo in caso di effettiva necessità.
Bisogna porre particolare attenzione alla dose somministrata in caso di donne gravide che sono portatrici di valvole meccaniche cardiache, perché sembrano esposte ad un rischio maggiore di andare incontro a eventi di trombosi valvolare (Chan et al., 2000; James et al., 2006).

Allattamento: non è stato accertato se l’enoxaparina venga escreta nel latte materno, ma la sua dimensione rende improbabile che sia escreta e poi assorbita a livello gastrico dal neonato. In uno studio circoscritto non è stata individuata attività anticoagulante dell’enoxaparina in neonati allattati da donne in corso di terapia con enoxaparina (Guillonneau et al., 1996). Non esistono controindicazioni alla somministrazione di enoxaparina durante l’allattamento, ma poiché le informazioni disponibili sono esigue, si consiglia alle madri che allattano in terapia con enoxaparina di seguire una valutazione pediatrica.

Emorragie: durante la terapia con enoxaparina c’è la possibilità che avvengano eventi di sanguinamento in una qualsiasi area dell’organismo. Il rischio è più elevato, e pertanto richiede maggiore attenzione nella somministrazione del farmaco, nei pazienti anziani e nei pazienti con emostasi difficoltosa, ulcera peptica, ictus ischemico, ipertensione arteriosa, retinopatia, intervento chirurgico.

Insufficienza renale:i pazienti con insufficienza renale sono maggiormente soggetti al rischio di emorragie, perché in questi pazienti l’enoxaparina in circolo è più elevata, essendo escreta per via renale. Perciò è consigliato somministrare il farmaco sotto particolare sorveglianza medica e procedere ad un aggiustamento della dose per i pazienti con bassa (<30 ml/min) clearence della creatinina (Lachish et al., 2007). Nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale (clearance della creatinina < 15 ml/min) l’uso dell’enoxaparina non è raccomandato per mancanza di evidenze scientifiche. Il farmaco può essere utilizzato solo per prevenire la formazione di trombi nella circolazione extracorporea durante l’emodialisi (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2017).

Basso peso corporeo e obesità: le dosi di enoxaparina somministrate per la profilassi trombotica non sono adattate al peso corporeo, perciò sono rischiose per i pazienti a basso peso corporeo (donne <45 kg e uomini <57 kg), che risultano più frequentemente colpiti da sanguinamenti. Allo stesso modo sarebbe necessario un aggiustamento della dose appropriato per i pazienti obesi (BMI, indice di massa corporea > 30 kg/m2). Tuttavia non esistono dei criteri stabiliti e condivisi e per queste categorie di pazienti è raccomandata particolare attenzione.

Alcool benzilico: esiste una formulazione di enoxaparina contenente alcool benzilico, che è pertanto controindicata in caso di ipersensibilità all’alcol benzilico, nei neonati (perchè aumenta il rischio di sviluppo della sindrome di Gasping) e nei bambini di età </= 3 anni, in quanto può causare reazioni tossiche.

Esami di laboratorio: quando ci si sottopone alle analisi di valutazione del tempo di sanguinamento e coagulazione, bisogna considerare che l’assunzione di basse dosi di enoxaparina, pari a quelle usate per la profilassi delle trombosi (2000 UI/die) non altera i valori, ma se le dosi assunte sono maggiori, invece, si possono trovare valori di aPTT (tempo di protromboplastina parzialmente attivata) e ACT (tempo di coagulo attivato) più elevati.

Altre eparine a basso peso molecolare: l’attività di enoxaparina non è sostituibile con la somministrazione di un’altra eparina a basso peso molecolare, perché ogni molecola deriva da diverso processo di sintesi, presenta attività anti fattori Xa e IIa differenti e, quindi, deve essere somministrata a dosi diverse.

Associazioni farmacologiche: non si consiglia la somministrazione di enoxaparina in associazione a salicilati ad alte dosi (>325 mg/die, dosaggio non antiaggregante), ai FANS (inibitori della funzionalità piastrinica), alla ticlopidina e altri antiaggreganti piastrinici.

Nota:
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