Citalopram

Elopram, Seropram e altri

Interazioni - Quali sono le interazioni farmacologiche di Citalopram?

Poiché il citalopram è metabolizzato prevalentemente dagli isoenzimi citocromiali CYP3A4 e 2C19, i farmaci che inibiscono il CYP3A4 (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo, eritromicina, claritromicina, fluoxetina, cimetidina, inibitori delle protesi) o lo inducono (fenitoina, carbamazepina, fenobarbital) oppure che inibiscono (omeprazolo) o inducono il CYP2C19 possono aumentare o diminure la concentrazione plasmatica del citalopram, rispettivamente per inibizione o induzione farmacometabolica. Dai dati disponibili in letteratura, il citalopram sembra possedere un effetto poco rilevante sul sistema enzimatico del citocromo P450 (limitate interazioni farmacologiche con rilevanza clinica) (Nemeroff, 2003).

Alcool: nei trial clinici la somministrazione di citalopram in pazienti che assumevano alcool non ne ha potenziato gli effetti  a livello del sistema nervoso. Nei pazienti depressi, comunque, il consumo di alcool non è raccomandato.

Anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici (FANS, ASA, ticlopidina): in associazione a citalopram può aumentare il rischio di sanguinamento (gli SSRI sono considerati farmaci gastrolesivi). L’associazione di SSRI e FANS è associata ad un rischio assoluto di sanguinamento gastrointestinale superiore di 1 ogni 80 pazienti trattati per anno; l’associazione di SSRI più asa è associata ad un rischio assoluto di 1 ogni 200 pazienti trattati per anno contro un rischio  assoluto per SSRI in monoterapia di 1 paziente ogni 300 trattati per anno e un rischio di FANS in monoterapia di 1 paziente ogni 200 trattati per anno (Patron, Ferrier, 2005).

Antipsicotici atipici: l’ipertensione indotta dagli antipsicotici atipici è un evento avverso noto. In associazione a SSRI il rischio aumenta probabilmente per inibizione farmacometabolica degli SSRI sugli antipsicotici. Poiché l’esordio dell’ipertensione è precoce, monitorare attentamente i valori pressori soprattutto nelle prime fasi dell’associazione terapeutica.

Antiepilettici: gli SSRI antagonizzano gli effetti anticonvulsivanti degli antiepilettici (riduzione della soglia convulsiva).

Antivirali (darunavir, efavirenz, ritonavir): gli SSRI potrebbero aumentare la concentrazione plasmatica del ritonavir.

Atomoxetina: in associazione agli SSRI potrebbe verificarsi un aumento del rischio di convulsioni.

Barbiturici: gli SSRI antagonizzano gli effetti anticonvulsivanti dei barbiturici (riduzione della soglia convulsiva).

Bupropione: gli SSRI ne possono aumentare la concentrazione plasmatica.

Carbamazepina (substrato CYP3A4): la co-somministrazione di carbamazepina (fino a 400 mg/die per 35 giorni) e citalopram (40 mg/die per 14 giorni) non ha comportato  variazioni di concentrazione plasmatica per i due farmaci. Non escludere comunque effetti della carbamazepina sulla clearance del citalopram.

Cimetidina: la somministrazione di citalopram (40 mg/die) incrementa la concentrazione sierica (+39%) e l’AUC (+43%) della cimetidina (400 mg/die).

Ciproeptadina: può antagonizzare l’effetto antidepressivo degli SSRI.

Claritromicina: in associazione a citalopram è stata riportata sindrome serotoninergica (Health Canada's Can Adverse Drug React, 2000).

Clozapina: in letteratura è riportata interazione farmacologica fra clozapina e citalopram 40 mg/die, ma non con citalopram 20 mg/die. L’interazione tra i due farmaci ha determinato un aumento clinicamente significativo dei livelli di clozapina per probabile inibizione del suo metabolismo epatico mediato dagli isoenzimi citocromiali CYP1A2 e 3A3/4. Il paziente infatti ha manifestato sedazione, insorgenza di stanchezza, enuresi, ipersalivazione, lieve confusione. E’ stato ipotizzato che l’azione del citalopram su questi enzimi possa essere dose-dipendente (Borba, Henderson, 2000).

Dexamfetamina: la co-somministrazione di citalopram e dexamfetamina (15 mg/die) può provocare sindrome serotoninergica. La dexamfetamina e il citalopram promuovono con meccanismi diversi l’aumento della concentrazione intersinaptica di serotonina: la prima provoca il rilascio presinpatico di serotonina, il secondo inibisce del reuptake del neurotrasmettitore (Prior et al., 2002).

Destrometorfano: in associazione a citalopram può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, entrambi i farmaci infatti inibiscono il reuptake della serotonina. In un paziente in terapia da due anni con metadone e citalopram, l’assunzione di destrometorfano come antitussivo ha scatenato una sindrome serotoninergica caratterizzata anche da rabdomiolisi (CPK pari a 354 UI) (Chris, 2006).

Digossina: non è stata osservata interazione farmacologica in caso di co-somministrazione con citalopram.

Duloxetina: in associazione agli SSRI si può verificare un incremento degli effetti serotoninergici. La co-somministrazione richiede cautela.

Entacapone: il produttore di entacapone raccomanda cautela in caso di co-somministrazione con SSRI.

Fluvoxamina: aumenta la concentrazione plasmatica di citalopram per inibizione del suo metabolismo citocromiale (CYP2C19, 2D6 e 3A4). L’interazione farmacocinetica potrebbe essere “sfruttata” per migliorare la risposta al citalopram nei pazienti non responsivi al farmaco. L’inibizione del metabolismo interessa entrambi gli enantiomeri del citalopram, ma con un maggior effetto su S-citalopram, farmacologicamente più attivo. Nello studio di riferimento, l’aggiunta di fluvoxamina ha comportato un miglioramento clinico in pazienti con depressione non resposivi al citalopram (Bondolfi et al., 1996).

Imipramina (substrato CYP2D6): la co-somministrazione di citalopram (40 mg/die) e imipramina (100 mg) non ha comportato variazioni per i rispettivi livelli sierici, mentre ha provocato un aumento del 50% della concentrazione plasmatica del metabolita dell’imipramina, la desipramina (rilevanza clinica non nota).

Iperico: in associazione a citalopram possono verificarsi nausea, vomito, letargia, confusione e ansia fino a sindrome serotoninergica (potenziamento degli effetti degli SSRI). L’associazione è controindicata.

MAO-inibitori: in associazione con citalopram aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Il rischio è più elevato con MAO-inibitori non selettivi e A-selettivi; è meno frequente con MAO inibitori B-selettivi (selegilina, rasagilina). La co-somministrazione è controindicata. Lasciar intercorre almeno 2 settimane di tempo fra la fine della terapia con MAO-inibitore e l’inizio di quella con citalopram e almeno una settimana fra la fine della terapia con citalopram e l’inizio di quella con MAO-inibitori.

Linezolid: in associazione a SSRI aumenta il rischio di sindrome serotoninergica. Il linezolid è un antibiotico con debole attività MAO-inibitore. Dalla data di commercializzazione sono presenti in letteratura 8 casi di sindrome serotoninergica attribuita alla combinazione di linezolid con SSRI o venlafaxina (Bergeron et al., 2005).

Litio: non è stata osservata interazione farmacologica in caso di co-somministrazione con citalopram.

Metilfenidato: può inibire il metabolismo degli SSRI.

Metoprololo (substrato CYP2D6): la co-somministrazione con citalopram ha determinato un incremento pari a 2 volte della concentrazione del betabloccante. L’aumento è stato associato a perdita di cardioselettività, in assenza comunque di segni clinici (pressione arteriosa e frequenza cardiaca sono rimaste costanti).

Pimozide: la co-somministrazione con citalopram può potenziare gli effeti del pimozide sul prolungamento dell’intervallo QTc. La somministrazione di una dose singola di pimozide (2 mg) in volontari sani trattati con citalopram (40 mg/die per 11 giorni) ha provocato il prolungamento dell’intervallo QTc di 10 msec rispetto al pimozide somministrato da solo. L’incremento osservato  non è stato associato a variazioni clinicamente significative della farmacocinetica del pimozide (picco plasmatico e AUC sono rimasti sostanzialmente invariati).

Sibutramina: aumento del rischio di tossicità sul sistema nervoso centrale in caso di associazione con SSRI (aumento del rischio di sindrome serotoninergica). La co-somministrazione non è raccomandata.

Tramadolo: in associazione a citalopram aumenta il rischio di tossicità neurologica (sindrome serotoninergica).

Triptani (almotriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan): in associazione a citalopram si potrebbe avere un incremento del rischio di ipertensione e vasocostrizione coronarica per sommazione degli effetti serotoninergici. L’associazione triptani-citalopram  può indurre aumento del rischio di sindrome serotoninergica. Nel 2006 l’agenzia americana che si occupa di farmaci, Food and Drug Administration (FDA), aveva emesso un “warning” sull’associazione SSRI e triptani proprio in merito al rischio di sindrome serotoninergica. Uno studio pubblicato nel 2018 ha cercato di “quantizzare” tale rischio. Secondo questo studio, l’incidenza di sindrome serotoninergica conseguente alla co-prescizione di SSRI e triptani avrebbe un’incidenza compresa fra 0 e 4 casi per 10mila persone anno di esposizione ad entrambi i farmaci, classificando quindi il rischio come basso (Orlova et al., 2018).

Warfarin (substrato CYP3A4): la co-somministrazione con citalopram (40 mg/die per 21 giorni) non ha comportato variazioni statisticamente significative delle rispettive concentrazioni plasmatiche, mentre il tempo di protrombina è aumentato del 5% (rilevanza clinica non nota).