Ciprofloxacina

Ciproxin, Cilodex e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Ciprofloxacina?

Durata della terapia: la durata del trattamento antibiotico dipende dalla gravità della malattia, nonchè dal suo decorso clinico e batteriologico; si consiglia di continuare la terapia con ciprofloxacina per almeno due giorni dopo la scomparsa dei sintomi.
In media sono sufficienti: 1 giorno di trattamento per la gonorrea acuta non complicata e per la cistite; fino a 7 giorni per le infezioni renali, delle vie urinarie e della cavità addominale; per l’intera durata della fase neutropenica, nei pazienti con ridotte difese immunitarie; fino ad un massimo di 2 mesi, nel caso di osteomielite e per un periodo compreso tra i 7 ed i 14 giorni, in tutte le altre infezioni. In caso di infezioni streptococciche, il trattamento deve protrarsi almeno per 10 giorni, a causa del rischio di complicanze tardive. Anche le infezioni sostenute da Chlamydia dovrebbero essere trattate per un periodo minimo di 10 giorni.

Lesioni tendinee: la FDA ha aggiunto un’avvertenza nel foglietto illustrativo dei farmaci fluorochinolonici che informa sui possibili danni tendinei conseguenti al loro utilizzo (somministrazione orale, parenterale, inalatoria). Il Comitato di Valutazione dei Rischi per la Farmacovigilanza dell’Agenzia europea dei medicinali (PRAC) a ottobre 2018, ha emanato una nota di restrizione all’uso dei fluorochinoloni e dei chinoloni sempre in merito ai potenziali effetti desiderati su muscoli, tendini e ossa che, se pur rari, possono essere potenzialmente di lunga durata e invalidanti (European Medicines Agency – EMA, 2018). Tale avvertenza è stata cofermata un mese dopo dal Comitato dei medicinali per Uso Umano dell’Agenzia europea (CHNP) (European Medicines Agency – EMA, 2018a) Una tendinite o una rottura tendinea si può verificare raramente a seguito di uso sistemico di qualsiasi fluorochinolone, sia durante il trattamento sia a distanza di diversi mesi dalla fine del trattamento. Il danno tendineo correlato alla terapia con fluorochinoloni è raro; l’incidenza stimata nella popolazione generale è dello 0,14-0,40%. Il rischio è più elevato nei pazienti di età > 60 anni e in quelli in terapia con corticosteroidi. Nei pazienti con trapianto d’organo, l’incidenza può arrivare al 15% (Muzi et al., 2007).
Altri fattori che possono aumentare il rischio di rottura dei tendini comprendono un’attività fisica intensa, l’insufficienza renale, e disturbi tendinei precedenti, quali l'artrite reumatoide. Tendiniti e rottura dei tendini sono tuttavia stati riscontrati anche in pazienti non presentanti i fattori di rischio sovramenzionati.
Uno studi caso-controllo condotto in Italia su 22.194 casi di tendinite non traumatica e 104.906 controlli ha rilevato che l’uso di fluorochinoloni era associato in modo significativo a disturbi tendinei vari, a rottura di tendine e a rottura del tendine di Achille. A seguito del trattamento con fluorochinoloni si è verificata rottura del tendine di Achille in 1 su 5989 pazienti di qualsiasi età e in 1 su 1638 pazienti di età > 60 anni (Corrao et al., 2006).
La terapia con ciprofloxacina deve essere sospesa se il paziente lamenta dolore, gonfiore, infiammazione o rottura tendinea e sostituita con un antibiotico non chinolonico.

Ipersensibilità: in rari casi, a volte già dopo la prima somministrazione, si sono verificate reazioni di ipersensibilità (fino a shock anafilattoide/anafilattico); in questi casi, il trattamento con ciprofloxacina deve essere interrotto immediatamente ed è necessario ricorrere ad assistenza medica (per esempio terapia antishock).

Reazioni avverse epatiche: in seguito all’uso di ciprofloxacina sono stati riportati casi di necrosi epatica fino a insufficienza epatica potenzialmente fatale. Se si sviluppano segni o sintomi di disturbi epatici (quali anoressia, itterizia, urine scure, prurito o sensibilità addominale), interrompere il trattamento e informare il medico curante.

Reazioni avverse centrali: già dopo la prima somministrazione (sistemica, inalatoria) di ciprofloxacina possono manifestarsi effetti indesiderati a carico del SNC; in alcuni casi depressione e psicosi causano nel paziente comportamenti che possono metterlo in pericolo. L’agenzia americana che si occupa di farmaci, Food and Drug Administration (FDA), ha pubblicato a luglio 2018 una revisione sulla sicurezza della classe dei fluorochinoloni che ha confermato un rapporto rischio/beneficio favorevole, ma ha messo in evidenza un potenziale rischio di effetti avversi neuropsichiatrici che, oltre a quelli già segnalati, comprendono disturbi dell’attenzione, disturbi della memoria, delirio, nervosismo, agitazione e disorientamento (Food and Drug Administration – FDA, 2018). A ottobre dello stesso anno l’Agenzia europea dei medicinali ha emanato una nota di restrizione per l’uso dei fluorochinoloni e chinoloni sempre in merito ai potenziali rischi di eventi avversi centrali (European Medicines Agency – EMA, 2018 e 2018a). Se si verificano tali reazioni, occorre interrompere immediatamente il trattamento a base di ciprofloxacina e informare il medico curante.

Ipoglicemia: i fluorochinoloni possono indurre ipoglicemia anche grave. Il rischio è risultato maggiore nei pazienti con fattori di rischio per ipoglicemia quali età avanzata, diabete, insufficienza renale, terapia concomitante con farmaci che abbassano la glicemia o insulina. Un abbassamento significativo dei livelli di glucosio nel sangue può indurre confusione, vertigini, sensazione di instabilità, mal di testa, irritabilità, sudorazione, aumento delle pulsazioni, pallore, tremore, debolezza, ansietà. In caso di ipoglicemia la terapia con ciprofloxacina deve essere interrotta e, se possibile, continuare il trattamento antibiotico con una diversa classe di farmaci (Food and Drug Administration – FDA, 2018).

Epilessia e altri disturbi del SNC: in pazienti con epilessia o altre lesioni a carico del sistema nervoso centrale (per esempio soglia convulsiva ridotta, anamnesi di crisi epilettiche, flusso sanguigno ridotto a livello cerebrale, variazioni della struttura cerebrale o ictus), la ciprofloxacina deve essere usata solo dopo aver valutato attentamente i benefici rispetto al rischio, poiché questi soggetti risultano maggiormente a rischio per la potenziale comparsa di effetti indesiderati a carico del sistema nervoso centrale.

Patologie cardiache: poichè in casi molto rari la ciprofloxacina è stata associata a episodi di prolungamento dell’intervallo QT, è necessario prestare particolare attenzione nel trattare pazienti a rischio di aritmia con torsioni di punta.

Aneurisma e dissezione dell’aorta: studi epidemiologici e non clinici hanno evidenziato un aumento del rischio di aneurisma e dissezione dell’aorta associato all’uso di fluorochinoloni per via sistemica e inalatoria (Pasternak et al., 2018; LeMaire et al., 2018; Daneman et al., 2015; Lee et al., 2015). E’ probabile che si tratti di un effetto di classe come già osservato per le lesioni tendinee. L’aneurisma e la dissezione dell’aorta sono eventi rari, con un’incidenza compresa tra 3-30 casi su 100mila persone all’anno. I fattori che ne aumentano il rischio comprendono: storia familiare per aneurisma, pre-esistente aneurisma dell’aorta o dissezione dell’aorta, sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos di tipo vascolare, arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, malattia di Behcet, ipertensione e aterosclerosi. Ne consegue che la somministrazione di fluorochinoloni, inclusa ciprofloxacina, a pazienti con fattori di rischio per aneurisma e dissezione dell’aorta, in particolare se anziani, richiede un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio e dopo aver preso in considerazione altre opzioni terapeutiche (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2018).

Idratazione: è stata segnalata l’insorgenza di cristalluria associata all’impiego di ciprofloxacina. Per evitare tale reazione avversa, è necessario che i pazienti in trattamento con ciprofloxacina ricevano un’adeguata idratazione e bisogna evitare un livello eccessivo di alcalinità delle urine.

Glucosio-6-fosfato deidrogenasi: i pazienti con un’anamnesi familiare o con effettive anomalie dell’attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi, sono predisposti a reazioni emolitiche con i chinoloni e pertanto la ciprofloxacina deve essere usata con cautela in questi pazienti.

Fotosensibilità: la ciprofloxacina e altri fluorochinoloni possono provocare fotosensibilità. I pazienti trattati con il medicinale non devono pertanto esporsi senza motivo alla luce del sole e devono evitare l’irraggiamento UV (sole d’alta quota, solarium). Tuttavia, se questo non è possibile, i pazienti devono ricorrere all’uso di una crema solare. Se si manifestano reazioni di fotosensibilità, il trattamento con ciprofloxacina deve essere interrotto.

Reazioni locali al sito di iniezione: sono possibili reazioni locali nel sito d’iniezione se il tempo di infusione è pari o inferiore a 30 minuti oppure se vengono utilizzate vene della mano di piccole dimensioni. Tali fenomeni regrediscono una volta completata l’infusione.

Miastenia grave: la ciprofloxacina può provocare un peggioramento della miastenia grave. Quindi, nel caso si manifestino i sintomi di un peggioramento, è necessario considerare la possibilità di interrompere il trattamento antibiotico.

Tubercolosi: poiché la ciprofloxacina ha una certa attività contro la tubercolosi da Mycobacterium, è possibile ottenere colture false-negative quando il prelievo dei campioni avviene durante il trattamento con ciprofloxacina.

Infezioni gravi: nel caso di infezioni gravi (per esempio sepsi), la ciprofloxacina deve sempre essere usata in concomitanza con un prodotto medicinale antinfettivo adeguato. Nel caso di infezioni nelle quali, oltre ai patogeni Gram-negativi rivelatisi sensibili alla ciprofloxacina, sono spesso coinvolti anche altri patogeni contro i quali la ciprofloxacina si è dimostrata inefficace o non abbastanza efficace (per esempio anaerobi, organismi patogeni Gram-positivi), la ciprofloxacina deve essere usata come monoterapia solo se è stata esclusa la presenza di questi patogeni. In caso contrario, per questo tipo di affezioni (per esempio infezioni dell’addome, della cute e dei tessuti molli, delle ossa e delle articolazioni) la ciprofloxacina deve essere usata solo in combinazione con un prodotto medicinale antinfettivo appropriato.

Sifilide: la ciprofloxacina non ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della sifilide. Gli agenti antimicrobici usati ad alti dosi per brevi periodi nel trattamento della gonorrea possono mascherare o ritardare i sintomi di incubazione della sifilide. Tutti i pazienti con gonorrea dovrebbero eseguire un test serologico per la sifilide al momento della diagnosi e i pazienti trattati con ciprofloxacina dovrebbero effettuare un test sierologico per la sifilide dopo 3 mesi.

Parotite: non si consiglia l’impiego di ciprofloxacina in caso di parotite acuta non complicata (preferire una penicillina penicillasi-resistente o una cefalosporina).

Polmonite: non si consiglia l’impiego di ciprofloxacina come farmaco di prima scelta nel trattamento della polmonite pneumococcica (Carbon, 1993).

Colite pseudomembranosa: se durante o dopo la terapia con ciprofloxacina si manifesta diarrea in forma grave o persistente, deve essere considerata la possibile insorgenza di colite pseudomembranosa (poichè questa affezione può mettere a rischio la vita del paziente, con conseguenze potenzialmente fatali). In questi casi è necessario interrompere il trattamento con il farmaco e iniziare una terapia adeguata. I preparati che inibiscono la peristalsi sono controindicati.

Farmaci metabolizzati dal citocromo P450: i fluorochinoloni possono diminuire le biotrasformazioni mediate dagli enzimi CYP3A- e CYP1A- per inibizione competitiva (McLellan et al., 1996). La somministrazione contemporanea di ciprofloxacina ed altri farmaci metabolizzati principalmente da tali enzimi risulta in un’aumentata concentrazione plasmatica dei farmaci co-somministrati e può portare ad effetti collaterali clinicamente significativi. Pertanto, i pazienti che assumono tali farmaci in concomitanza con ciprofloxacina devono essere tenuti sotto stretto monitoraggio in modo da evidenziare segni clinici di sovradosaggio.

Corticosteroidi: la co-somministrazione di corticosteroidi e fluorochinoloni aumenta il rischio di rottura dei tendini. L’associazione farmacologica non è raccomandata (European Medicines Agency – EMA, 2018 e 2018a).

Barbiturici: se la ciprofloxacina è somministrata per via endovenosa contemporaneamente ad anestetici contenenti barbiturici, la funzione cardiovascolare deve essere monitorizzata.

Teofillina: la somministrazione concomitante di ciprofloxacina e teofillina può indurre un aumento indesiderato della concentrazione plasmatica di quest'ultima e ciò può indurre la comparsa di effetti collaterali teofillina-indotti; in casi molto rari tali effetti collaterali possono essere pericolosi per la vita o fatali. Pertanto, in caso di terapie associate è consigliabile controllare la teofillinemia, eventualmente riducendo la dose della teofillina.

Ciclosporina: l’associazione ciprofloxacina e ciclosporina ha fatto registrare un aumento transitorio della creatininemia: di conseguenza, nei pazienti trattati con tale associazione è necessario controllare frequentemente (due volte alla settimana) questo parametro ematochimico.

Metotrexato: il trasporto tubulare renale del metotrexato può venire inibito dalla somministrazione concomitante di ciprofloxacina, con conseguente potenziale incremento dei livelli plasmatici di metotrexato. Questo potrebbe aumentare il rischio di reazioni tossiche associate al metotrexato. Pertanto, qualora sia indicata la terapia concomitante con ciprofloxacina, i pazienti in trattamento con metotrexato dovranno essere tenuti sotto attenta e costante osservazione.

Farmaci alcalinizzanti: monitorare i pazienti per l’eventuale insorgenza di cristalluria o nefrotossicità.

Sucralfato, antiacidi o preparati contenenti alluminio, magnesio, calcio, zinco e ferro: evitare la somministrazione contemporanea di ciprofloxacina con questi farmaci. Somministrare ciprofloxacina almeno 1-2 ore prima o 3-4 ore dopo questi preparati.

Benzalconio cloruro: i colliri a base di fluorochinoloni non devono essere utilizzati in pazienti portatori di lenti a contatto, in quanto contengono benzalconio cloruro. Quest’ultimo infatti tende a concentrarsi nella lente danneggiando l’occhio una volta che le lenti vengono rimesse.

Sodio: alcune soluzioni per infusione di ciprofloxacina contengono sodio. Questo deve essere tenuto in debita considerazione nel caso di pazienti sottoposti a una dieta sodio-controllata (a basso contenuto di sodio e/o di sale).

Glucosio: alcune formulazioni endovenose di ciprofloxacina contengono glucosio. Ciò va tenuto in considerazione nei pazienti con diabete mellito.

Incompatibilità: la ciprofloxacina risulta incompatibile con eparina sodica, flucloxacillina, amoxicillina, amossicillina/acido clavulanico, aminofillina.

Capacità di attenzione: è opportuna cautela nello svolgimento di attività che richiedono stato di veglia e coordinazione costanti, in quanto la ciprofloxacina può ridurre la capacità di attenzione del paziente.

Insufficienza renale: è necessario una modifica del regime di dosaggio della ciprofloxacina in pazienti con alterata funzionalità renale.

Insufficienza epatica: non è in genere necessario un aggiustamento del dosaggio nei pazienti con alterata funzionalità epatica.

Pazienti anziani: sono a maggior rischio di incorrere in tendinite e rotture tendinee a seguito della somministrazione di fluorochinoloni;
non somministrare la ciprofloxacina a intervalli di tempo inferiori alle 12 ore (per ridurre il rischio di accumulo del farmaco nell’organismo) (Vance-Bryan et al., 1990).

Età pediatrica: la ciprofloxacina dovrebbe essere usata nei pazienti pediatrici al di sotto dei 18 anni di età solo per le indicazioni registrate in quanto è stato dimostrato che causa artropatia delle articolazioni in carico negli animali immaturi.

Gravidanza: evitare l'uso dei chinoloni nelle donne in gravidanza, essendo stata rilevata artropatia in studi sull'animale ed essendo disponibili alternative più sicure.

Allattamento: la somministrazione di ciprofloxacina alle madri durante l’allattamento è controindicata poiché i chinoloni somministrati a dosi terapeutiche sono escreti nel latte materno in quantità che possono avere effetti sul lattante.

Nota:
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