Vaccino Influenza Stagionale
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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Vaccino Influenza Stagionale?
Profilassi non farmacologica verso il virus influenzale stagionale: poichè la trasmissione uomo-uomo dell’infezione influenzale si verifica per via aerea, tramite le gocce di saliva emesse con la tosse o lo starnuto e con il contatto delle mani con superfici contaminate, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC) ha focalizzato le seguenti raccomandazioni non farmacologiche per ridurre la diffusione del virus influenzale: 1) lavaggio della mani (in assenza di acqua usare gel con un contenuto di alcol almeno pari al 60%) spesso e sempre dopo aver toccato naso o bocca. Questa indicazione costituisce una delle principali raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per limitare la diffusione delle infezioni in ambito ospedaliero; 2) coprire naso e bocca ogni qualvolta si tossisce o starnutisce (le gocce di saliva possono spargersi fino a diversi metri di distanza) con fazzoletti monouso e lavarsi le mani; 3) rimanere a casa con la comparsa di malattie respiratorie febbrile specialmente durante i primi giorni; 4) evitare il contatto stretto con persone con sintomatologia respiratoria attribuibile a infezione virale; 5) evitare di toccarsi occhi, naso, bocca: l’impiego di mascherine chirurgiche da parte di persone con sintomi influenzale aiuta a ridurre il rischio di contagio tra i contatti stretti (Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA, 2024).
Modalità di somministrazione: il vaccino antinfluenzale non deve essere mai somministrato per via endovenosa. I vaccini in forma di sospensione liquida o quelli ricostituiti prima dell’uso vanno agitati bene per garantire l’uniformità della soluzione da iniettare. La sede preferenziale per l’iniezione intramuscolare è la faccia antero-laterale della coscia per i bambini fino a 2 anni ed il muscolo deltoide per i soggetti di età superiore.
I vaccini ricostituiti e la dose di vaccino non utilizzata presente in fiale multidose devono essere utilizzati entro l’intervallo raccomandato dalla scheda tecnica; i vaccini non impiegati devono essere distrutti per incenerimento e registrati.
Trombocitopenia, disturbi della coagulazione: in questi pazienti la somministrazione intramuscolare richiede cautela per il rischio di emorragia.
Malattia acuta di media/grave entità: in caso di malattia acute di media o grave entità con o senza febbre, il Ministero della Salute richiede di valutare il rapporto rischio/beneficio prima di somministrare il vaccino antinfluenzale (Ministero della Salute, 2024).
Pazienti pediatrici: per la vaccinazione antinfluenzale nei bambini e nei ragazzi possono essere utilizzati il vaccino inattivato da virus frammentato o da antigene purificato oppure il vaccino vivo attenuato intranasale. La vaccinazione prevede la somministrazione di due dosi a distanza di almeno 4 settimane nei pazienti mai vaccinati e la somministrazione di una sola dose in chi ha ricevuto il vaccino negli anni precedenti.
Il vaccino vivo attenuato intranasale nei bambini è risultato negli studi clinici più efficace rispetto al vaccino inattivato.
Pazienti anziani: i soggetti con età superiore a 65 anni sono maggiormente a rischio di complicanza da virus influenzale. Nei pazienti anziani, i titoli anticorpali sierici dopo somministrazione del vaccino antinfluenzale inattivato possono scendere al di sotto dei livelli protettivi in 4 mesi o meno contro i 6 mesi dei pazienti adulti più giovani. La somministrazione di dosi maggiori di vaccino inattivato (60 mcg di antigene emoagglutinina per ciascun ceppo virale contenuto nel vaccino) ha determinato titoli anticorpali più elevati nei pazienti anziani rispetto alla dose di vaccino inattivato standard (15 mcg di antigene emoagglutinina per ciascun ceppo virale) (Keitel et al., 2006; Couch et al., 2007; Falsey et al., 2009). Nei pazienti anziani l’impiego dei vaccini potenziati (vaccino ad alto dosaggio, vaccino adiuvato, vaccino ricombinante) determina una risposta immunitaria umorale (anticorpi) e cellulo mediata (linfociti T) maggiore rispetto al vaccino antinfluenzale standard (Cowling et al., 2020).
Trasmissione del virus dal vaccino vivo: si raccomanda ai soggetti vaccinati con il vaccino vivo attenuato per l’influenza (vaccino intranasale) di evitare il contatto con pazienti immunodepressi nei 21 giorni successivi alla vaccinazione. In letteratura sono riportati casi di trasmissione uomo-uomo da soggetto immunocompetente vaccinato con vaccino vivo a soggetto immunodepresso.
Co-somministrazione di più vaccini: il vaccino vivo attenuato intranasale non deve essere somministrato simultaneamente ad altri vaccini.
Il vaccino antinfluenzale adiuvato con virosoma può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini utilizzando sedi differenti per le iniezioni; la co-somministrazione può portare a un aumento delle reazioni avverse.
Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica possono essere somministrate nella stessa seduta in siringhe separate e separati siti di iniezione. Analogamente per il vaccino anti SARS-CoV-2/COVID-19 e il vaccino anti RSV (Ministero della Salute, 2024).
Farmaci antivirali: i farmaci antivirali per l’influenza (amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanamivir) non dovrebbero essere somministrati nelle 2 settimane successive la vaccinazione per l’influenza stagionale con vaccino vivo attenuato (vaccino intranasale).
Febbre, infezioni acute: la somministrazione del vaccino per l’influenza stagionale deve essere rimandata nei pazienti con febbre o infezioni acute, eccetto quando, a giudizio del medico, il mancato uso del vaccino non comporti un rischio maggiore.
Otite media acuta (AOM): il vaccino antinfluenzale non sembra prevenire l’insorgenza di otite media acuta (AOM) nei bambini piccoli, sebbene alcuni effetti protettivi si manifestino nei bambini più grandi durante il periodo di maggior diffusione del virus dell’influenza.
Disturbi lievi: raffreddore, tosse, otite media, diarrea lieve e altri disturbi frequenti nei primi anni di vita del bambino, non rappresentano una controindicazione alla vaccinazione per l’influenza. In presenza di disturbi di lieve entità, sia l’American Academy of Pediatrics (AAP) che i Centers for Disease Control (CDC) di Atlanta raccomandano di vaccinare il bambino.
Soggetti allergici: i soggetti con tendenze a manifestare allergie possono ricevere il vaccino antinfluenzale stagionale a meno che non presentino un’allergia specifica verso uno degli eccipienti del vaccino o verso sostanze che possono trovarsi in tracce perchè impiegate nella preparazione del vaccino per l’influenza. In caso di allergia alle proteine dell’uovo, il problema esiste solo per alcuni vaccini (es. antinfluenzale, febbre gialla) per la possibile presenza di proteine dell’uovo non completamente asportate nel processo di purificazione del vaccino. Nei soggetti che hanno manifestato orticaria in seguito ad esposizione alle uova, è preferibile somministrare il vaccino antinfluenzale inattivato ricombinante, se disponibile, oppure il vaccino inattivato standard piuttosto che il vaccino antinfluenzale intranasale. Nei soggetti che hanno manifestato reazioni di ipersensibilità più gravi dell’orticaria, la somministrazione del vaccino per l’influenza stagionale dovrebbe essere preceduta da una visita allergologica (Greenhawt et al., 2011). Per questo tipo di pazienti l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) statunitense raccomanda la vaccinazione antinfluenzale con vaccino ricombinante inattivato (non disponibile in Italia) oppure in mancanza di quello, o in gruppi di pazienti che per età non possono ricevere quel tipo di vaccino (età < 18 anni oppure > 49 anni), raccomanda il vaccino antinfluenzale inattivato somministrato da un medico e in un ambiente adatto ad intervenire prontamente in caso di severa reazione allergica (Center for Disease Control and Prevention - CDC, 2015). Dati clinici relativi a circa 4000 pazienti di cui circa 500 con reazione allergica severa alle uova non hanno riportato reazioni anafilattiche dopo somministrazione del vaccino per l’influenza ottenuto da uova di pollo (vaccino inattivato split trivalente, contenuto di ovalbumina nei vaccino compreso fra 0,31 mcg/ml e 0,03 mcg/ml), suggerendo quindi per tale vaccino un rischio “minimo” di reazioni allergiche importanti nei soggetti con ipersensibilità all’uovo (Center for Desease control and Prevention - CDC, 2015; Des Roches et al., 2012). Le manifestazioni allergiche che controindicano realmente le vaccinazioni sono le reazioni di ipersensibilità immediate (anafilassi, edema laringeo, altri problemi respiratori) comparse in occasione di una precedente dose di vaccino o, per i vaccini contenenti gelatina, pregresse reazioni anafilattiche all’esposizione a gelatina.
Assetto HLA: quando si somministra il vaccino antinfluenzale non occorre valutare preliminarmente il profilo di istocompatibilità del sistema HLA perchè non esiste un profilo specifico che possa essere considerato una controindicazione alla somministrazione di vaccini.
Terapia antibatterica: una terapia antibiotica in corso non rappresenta generalmente una controindicazione alla vaccinazione antinfluenzale. Le eccezioni riguardano altri vaccini: il vaccino antitifico non deve essere somministrato con antibiotici attivi contro la Salmonella; il vaccino antitubercolare (vaccino BCG) non deve essere somministrato con farmaci antitubercolari; il vaccino antirabbico non deve essere somministrato con clorochina.
Convalescenza: il periodo successivo alla dimissione dall’ospedale e il contatto ripetuto con pazienti affetti da malattie infettive non rappresentano una controindicazione alla vaccinazione con il vaccino influenzale stagionale.
Particolari condizioni familiari: una storia familiare di allergie, convulsioni, malattie neurologiche, morte improvvisa del lattante (Sudden Infant Death Syndrome-SIDS), o effetti indesiderati a vaccini non influisce sulla risposta immunitaria del soggetto che deve essere sottoposto a vaccinazione con il vaccino antinfluenzale. Alcuni vaccini, come quello per l’influenza e la varicella, trovano anzi una particolare indicazione nei conviventi di pazienti immunodepressi per ridurre la possibile esposizione al virus di questi ultimi.
Diabete: il diabete rappresenta una indicazione per la vaccinazione influenzale stagionale, sia per gli adulti, sia per i pazienti pediatrici. I disturbi virali e batterici sono associati infatti a una maggiore mortalità nei pazienti con diabete: l’influenza e le sue complicazioni possono causare una perdita del controllo metabolico inducendo un aumento delle proteine seriche glicosilate; la chetoacidosi può portare a un aumento del numero di ricoveri, del tasso di mortalità e di complicazioni protratte (El-Madhun et al., 1998).
La maggior parte dei pazienti diabetici che riceve una sufficiente immunità cellulare e umorale risulta protetta dalle infezioni (Erkelens, 1994). Più del 70% dei pazienti con diabete di tipo I (insulino-dipendente) produce una risposta soddisfacente alla vaccinazione antinfluenzale; nei pazienti con diabete di tipo II (non insulino-dipendente) la risposta anticorpale è simile ai pazienti sani (Haaheim 1995).
Immunodepressione (cancro, infezione da virus HIV, emofilia): nei pazienti oncologici è raccomandata la vaccinazione con il vaccino antinfluenzale; in questa classe di pazienti i disturbi immunologici sono dovuti sia al decorso della malattia sia al trattamento terapeutico (radio e chemioterapia). Sia nei pazienti adulti sia in quelli pediatrici è stato osservato un aumento dell’incidenza dell’influenza che tende ad essere più prolungata (Ridgway, Wolff, 1993; Kempe et al., 1989; Centers for Disease Control and Prevention, 1999). Il vaccino influenzale stagionale è raccomandato nei pazienti affetti dal virus HIV (Centers for Disease Control and Prevention, 1999) per ridurre il rischio di complicazioni post-influenzali, come la polmonite (Cohen, Macauley, 1989; Thurn, Henry, 1989). Secondo alcuni dati non confermati successivamente era stato ipotizzato un coinvolgimento del vaccino influenzale stagionale nella replicazione del virus HIV nel plasma o nelle cellule mononucleate del sangue aumentando la suscettibilità delle cellule non infette all’infezione del virus HIV (Tasker et al., 1998; Glesby et al., 1996).
Anche i pazienti con emofilia devono essere immunizzati contro l’influenza ogni anno (Centers for Disease Control and Prevention, 1999).
Poliradicoloneurite post vaccinale: una storia di poliradicoloneurite dopo vaccinazione con vaccino influenzale stagionale controindica la somministrazione di dosi successive di vaccino.
Sclerosi multipla: la vaccinazione con il vaccino antinfluenzale non è controindicata nei pazienti con sclerosi multipla. Il vaccino non aumenta la frequenza di ricadute. In uno studio randomizzato in doppio cieco su 104 pazienti con sclerosi multipla, il rischio di ricaduta o progressione della malattia in un periodo di follow-up di 6 mesi è risultato simile nei pazienti esposti a vaccino antinfluenzale o a placebo (Miller et al., 1997).
In un ampio studio caso-crossover che ha utilizzato i dati di 643 pazienti inclusi nel Database Europeo per la Sclerosi Multipla, non è stato riscontrato un aumento del rischio di ricaduta nei 2 mesi successivi alla vaccinazione per influenza, epatite B e tetano in confronto ai periodi controllo senza vaccinazione (Confavreux et al, 2001). Il vaccino per l’influenza stagionale non deve essere somministrato durante i periodi di ricaduta della malattia e, preferibilmente, non nello stesso giorno in cui si assumono farmaci (incluso interferone) per la sclerosi multipla.
Artrite reumatoide/lupus eritematoso sistemico: il vaccino antinfluenzale non è risultato esacerbare i sintomi di queste patologie (Aron-Maor, Shoenfeld, 2001; Chalmers et al., 1994; Abu-Shakra et al., 2000).
Recente somministrazione di sangue o emoderivati: è consigliabile posticipare la vaccinazione con vaccini vivi, incluso il virus influenzale vivo attenuato, se la persona da vaccinare ha ricevuto derivati del sangue o immunoglobuline nel corso dei 3-11 mesi precedenti; l’ampia variabilità della risposta anticorpale è in funzione del quantitativo complessivo di immunoglobuline ricevuto.
Displasia broncopolmonare: la displasia broncopolmonare rappresenta un’indicazione per la vaccinazione contro l’influenza stagionale. Le infezioni del tratto respiratorio infatti possono indurre un’esacerbazione dei disturbi respiratori cronici in pazienti con displasia broncopolmonare (BPD). La capacità del vaccino antinfluenzale di indurre effetti collaterali (reattogenicità) nei pazienti con BPD è bassa e sono state osservate solamente reazioni avverse lievi (Groothius et al., 1991; Daubeney et al., 1997). I bambini con BPD ottengono una sieroconversione favorevole dopo la vaccinazione contro l’influenza.
Asma: nei pazienti affetti da asma, l’influenza può causare esacerbazione dell’asma stessa con ostruzione del flusso d’aria nelle vie respiratorie aumentando il rischio di mortalità. È quindi raccomandata la vaccinazione antinfluenzale nei pazienti con asma (Centers for Disease Control and Prevention, 1999). La vaccinazione per l’influenza stagionale deve essere somministrata quando il paziente asmatico è in fase di remissione. Dovrebbe essere differita nei pazienti in terapia con dosi elevate di corticosteroidi, impiegati in caso di esacerbazione dell’asma (prednisone in dosaggi superiori o uguali a 20 mg/die). Gli effetti avversi indotti dal vaccino influenzale stagionale sono lievi ed includono essenzialmente un’aumentata irritabilità delle vie respiratorie; il rischio di complicazioni polmonari correlato alla vaccinazione è raro. Il vaccino antinfluenzale intranasale potrebbe aumentare il rischio di attacco asmatico acuto nei pazienti con asma e nei bambini piccoli con respiro sibilante. Nei bambini con meno di 5 anni il vaccino antinfluenzale intranasale è stato associato ad un aumento delle esacerbazioni asmatiche.
Bambini con impianto cocleare: in Italia il vaccino antinfluenzale vivo attenuato intranasale è approvato solo nei bambini e negli adolescenti. Il Ministero della Salute raccomanda di evitare la somministrazione di questo vaccino nella settimana precedente e nelle due settimane seguenti l’intervento di impianto del dispositivo o se c’è evidenza di perdite di liquido cerebrospinale in atto (Ministero della Salute, 2024)
Pazienti con disturbi renali: l’influenza è più grave nei soggetti con disturbi renali cronici; è quindi raccomandata in questa classe di pazienti la vaccinazione annuale con il vaccino antinfluenzale (Centers for Disease Control and Prevention, 1999). Tuttavia ci sono discrepanze tra i risultati di diversi studi sulla risposta immunitaria alla vaccinazione antinfluenzale in pazienti con disturbi renali. Alcuni studi confermano una buona risposta serica al vaccino, mentre altri indicano una significativa diminuzione dei livelli di anticorpi rispetto ai soggetti sani. In pazienti con disturbi renali il numero dei linfociti e i livelli serici di IgG, IgM e IgA sono generalmente compresi nel range normale, ma la risposta specifica umorale è compromessa (Descamps-Latscha, Chatenoud, 1996; Kholer et al., 1993). Il disturbo immunologico in questi pazienti è connesso a diversi fattori, tra cui le tossine uremiche, l’ipoproteinemia cronica e l’ipoglicemia causata da un catabolismo intensificato e da una deficienza cronica di microelementi; tutti questi elementi possono portare ad una scarsa risposta immunitaria al vaccino antinfluenzale.
Gravidanza: nelle pazienti in gravidanza la vaccinazione contro l’influenza stagionale è raccomandata nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. Nessuna relazione causa-effetto è stata evidenziata fra impiego del vaccino antinfluenzale e difetti congeniti. Per ridurre al minimo ogni teorica possibilità di rischio per il feto, il vaccino è comunque raccomandato a partire dal quarto mese di gravidanza. Non somministrare vaccini con virus vivi attenuati.
Allattamento: l’allattamento non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione per l’influenza stagionale (LactMed, 2024; Ministero della Salute, 2017).
Tiomersale: è un conservante contenente etilmercurio, presente in alcune formulazioni di vaccino influenzale inattivato. Il tiomersale contiene mercurio per circa il 50% in peso; possiede attività antibatterica e antifungina. In particolare tali attività dipendono dall’etilmercurio, un composto rilasciato dal tiomersale per idrolisi spontanea o enzimatica. In vivo il tiomersale è convertito in etilmercurio e acido tiosalicilico. L’etilmercurio mostra elevata affinità verso i gruppi sulfidrilici degli aminoacidi, legandosi quindi a polipeptidi e proteine. La tossicità neurologica attribuita al tiomersale dipende dall’etilmercurio. L’etilmercurio presenta un profilo di tossicità sovrapponibile a quello di un altro composto contenente mercurio, il metilmercurio. Rispetto a quest’ultimo, l’etilmercurio è eliminato dall’organismo più rapidamente. La maggior parte dei dati di tossicità acuta e cronica reperibili nella letteratura specializzata, relativi al mercurio presente nei composti organici (mercurio organico), si riferiscono al metilmercurio.
La presenza di tiomersale nei vaccini è stata correlata a reazioni allergiche dermatologiche da contatto, e più gravemente a disturbi neurologici quali l’autismo. Il tiomersale può causare allergia da contatto che si manifesta con sintomi dermatologici in circa l’1,5% degli adolescenti e degli adulti (dati europei). In letteratura sono riportati casi di reazioni allergiche dermatologiche diffuse dopo somministrazione di vaccini contenenti tiomersale; ma il 90% dei soggetti con allergia da contatto verso il tiomersale non manifestano reazioni allergiche dopo vaccinazione. La comparsa di reazioni allergiche, quindi, in seguito a vaccinazione con vaccini che contengono tiomersale, può essere considerato un evento raro.
La possibile correlazione fra l’uso di vaccini contenenti tiomersale e lo sviluppo di autismo è stato oggetto di dibattito; sono favorevoli a ritenere che non ci sia un nesso causale l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), lo United State Institute of Medicine e l’EMEA.
La quantità di tiomersale nei vaccini non supera i 50 mcg/dose; supponendo una conversione completa a etilmercurio, quest’ultimo arriva ad una concentrazione massima per dose di vaccino di 32,5 mcg (corrispondente a 25 mcg di Hg). La quantità massima di mercurio, che può essere assunta nel primo anno di vita, da fonti diverse dalla dieta, è stata fissata a 120-130 mcg/anno. I limiti di sicurezza per i vaccini contenenti tiomersale sono stati definiti pari a 3,3 mcg/kg/settimane dall’OMS e pari a 0,7 mcg/kg/settimane per l’EPA (Environmental Protection Agency) (MMWR, 1999; Weekly Epidemiological Record, 2000).
In Italia non sono più in commercio vaccini per l’infanzia contenenti tiomersale, ma è ammessa la commercializzazione di vaccini in cui esso sia presente come residuo del processo di lavorazione.
Conservazione del vaccino: il vaccino antinfluenzale deve essere conservato ad una temperatura compresa fra 2°C e 8°C e non deve essere congelato. In queste condizioni la stabilità chimico-fisica è stata validata per 12 mesi.
Nota:
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