Trimetoprim

Bactrim, Bactrimel

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Trimetoprim?

Cristalluria: nei pazienti che assumono trimetoprim in monoterapia o in associazione con sulfametossazolo è importante mantenere un’adeguata escrezione urinaria per ridurre il rischio di cristalluria (formazione di cristalli nelle urine).

Discrasie ematiche: la somministrazione di trimetoprim è stata associata ad anemia megaloblastica (Kobrinsky, Ramsay, 1994). In caso di terapie protratte, monitorare una volta al mese il quadro ematico. In presenza di cambiamenti anche asintomatici dei parametri di laboratorio ematologici può essere indicata la supplementazione con acido folico (5-10 mg/die). La supplementazione con folati deve essere presa in considerazione in caso di terapie di lunga durata, pazienti anziani, deficit di folati.
Sia il trimetoprim sia le sulfonamidi (classe di farmaci a cui appartiene il sulfametossazolo) sono stati associati ad esacerbazioni cliniche di porfiria. È sconsigliato l’uso di trimetoprim e cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo) in questa categoria di pazienti.

Tossicità cutanea: il trimetoprim in associazione a sulfametossazolo è stato associato a gravi effetti collaterali, in alcuni casi anche mortali, quali sindrome di Steven-Johnson (SJS, Steven-Johnson Syndrome), sindrome di Lyell o necrolisi tossica epidermica (TEN, Toxic Epidermal Necrolysis), eritema multiforme e rash da farmaci con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS, Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) (Arola et al., 1998; See, Mumford, 2001; Ellenhorn et al., 1997). L’incidenza di sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi tossica epidermica ed eritema multiforme stimata per trimetoprim più sulfametossazolo è risultata pari a 3 casi ogni 100.000 pazienti esposti (Chan et al., 1990). Il rischio maggiore di sviluppare la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi tossica epidermica si ha nelle prime settimane di trattamento. I sintomi e i segni più comuni sono rash cutanei progressivi, spesso con vesciche o lesioni della mucosa. E’ importante monitorare attentamente il paziente e qualora sviluppi lesioni dermatologiche interrompere la somministrazione di trimetoprim o cotrimossazolo. I pazienti che hanno sviluppato la sindrome di Stevens-Johnson o la necrolisi tossica epidermica in seguito all’assunzione di trimetoprim/sufametossazolo non possono essere più trattati con questa combinazione di farmaci.

Fotosensibilità: il trimetoprim può indurre fotosensibilità. Sintomo caratteristico di fotosensibilità è la comparsa di eruzioni eritematose e iperpigmentazione della pelle esposta al sole. In pazienti trattati con 200 mg di farmaco al giorno, la fotosensibilità si è sviluppata dopo 7-14 giorni nel 2,9%-6,7% dei pazienti trattati.

Insufficienza renale: nei pazienti con valori della clearance della creatinina compresi fra 15 e 30 ml/min, la dose di trimetoprim deve essere ridotta; con valori inferiori a 15 ml/min, il farmaco è controindicato. Il trimetoprim è escreto in percentuale elevata con le urine; nei pazienti con insufficienza renale l’emivita del farmaco aumenta in modo significativo. Inoltre il sulfametossazolo, associato a trimetoprim in molte formulazioni farmaceutiche, può indurre formazioni di cristalli nelle urine. Durante la terapia, a prescindere dalle indicazioni posologiche, sarebbe buona norma valutare le concentrazioni plasmatiche di sulfametossazolo ogni 2-3 giorni su campioni prelevati dopo 12 ore dall’assunzione di trimetoprim/sulfametossazolo (cotrimossazolo). La concentrazione di farmaco non deve superare i 150 mcg/ml; in caso contrario va interrotta la somministrazione di cotrimossazolo fino a che non si riporta la concentrazione al di sotto dei 120 mcg/ml.

Tossicità epatica: se il trattamento con trimetoprim o trimetoprim/sulfametossazolo si protrae per lunghi periodi, è necessario effettuare periodici controlli della funzionalità epatica.

Infezioni sostenute da streptococco beta-emolitico: il trimetoprim non deve essere usato in caso di infezioni sostenute da streptococco beta-emolitico di gruppo A (es. faringiti) poiché è meno efficace delle penicilline (Trickett et al., 1973).

Iperkaliemia: il trimetoprim può indurre aumenti della concentrazione plasmatica di potassio. Questo effetto è stato segnalato sia in caso di terapie ad alto dosaggio, come nel trattamento della polmonite da Pneumocystis jirovecii (ex carinii) sia a dosi standard. Comunque dosaggi elevati di farmaco (20 mg/kg/die) e insufficienza renale (creatininemia =/> 1,2 mg/dL) rappresentano fattori di rischio accertati per lo sviluppo di iperkaliemia (concentrazioni di potassio nel sangue > 5 mmoli/L). Fattori di rischio probabili sono ipoaldosteronismo, farmaci che provocano iperkaliemia (effetto additivo) ed età avanzata (Perazella, 2000). Nei pazienti a rischio di iperkaliemia si raccomanda il controllo della concentrazione plasmatica di potassio.

Iponatriemia: sono stati segnalati casi di iponatriemia in pazienti trattati con trimetoprim e sulfametossazolo (cotrimossazolo).

Bambini con sindrome dell’X fragile: la somministrazione di trimetoprim richiede cautela perchè la deplezione di folato che può verificarsi durante la terapia può peggiorare l’attività psicomotoria. La sindrome dell’X fragile è una malattia genetica rara che si associa a disturbi del comportamento e ritardo mentale.

Pazienti HIV-positivi: il quadro di reazioni avverse che si possono verificare con l’associazione trimetoprim più sulfametossazolo nei pazienti con infezione da virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV) è risultato simile a quello riscontrato nella popolazione generale. Alcuni effetti indesiderati però possono manifestarsi con una frequenza maggiore e con un quadro clinico differente.

Intolleranza al fruttosio: la sospensione orale di trimetoprim più sulfametossazolo contiene sorbitolo. Il sorbitolo (alditolo del glucosio) è il prodotto di riduzione del glucosio ed è convertito nell’organismo a fruttosio. Il sorbitolo è controindicato nelle persone con intolleranza ereditaria al fruttosio.

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