Tacrolimus
Protopic, Prograf e altri
Posologia - Qual รจ la posologia di Tacrolimus?
Riportiamo di seguito la posologia del tacrolimus nelle diverse indicazioni terapeutiche.
Dermatite atopica
Nella maggior parte dei pazienti trattati con tacrolimus per via topica, la risposta clinica compare entro la prima settimana di terapia; in assenza di miglioramenti dopo 2 settimane, valutare un trattamento farmacologico diverso.
Non si raccomanda l’utilizzo del bendaggio occlusivo in caso di terapia topica con tacrolimus.
Il tacrolimus può essere utilizzato per trattamenti a breve termine o per trattamenti a lungo termine che prevedano periodi di sospensione (evitare l’uso continuato). In caso di forme di dermatite che tendono a frequenti riacutizzazioni (periodi in cui la dermatite scompare per poi ricomparire successivamente), il tacrolimus deve essere applicato 2 volte alla settimana, una sola volta al giorno come terapia di mantenimento; due volte al giorno nella fase acuta.
L’impiego del tacrolimus per la dermatite atopica deve essere limitato ai casi di malattia resistente o non responsiva ai farmaci di prima linea (corticosteroidi topici) perchè non sono noti gli effetti del farmaco sul sistema immunitario dopo trattamenti prolungati, soprattutto in bambini e ragazzi.
Nei pazienti trattati con il farmaco per via topica sono stati segnalati tumori e linfomi cutanei, pertanto il farmaco non deve essere impiegato nei bambini con meno di 2 anni, nei bambini e negli adulti immunocompromessi, in caso di lesioni sospette (nella fase iniziale le lesioni della dermatite atopica potrebbero essere confuse con lesioni da linfoma cutaneo a cellule T).
Poichè non sono disponibili dati di letteratura sulla sicurezza del tacrolimus topico per trattamenti prolungati, la durata della terapia non dovrebbe superare i 12 mesi.
Topica.
Adulti e ragazzi (età > 16 anni): applicare uno strato di unguento (contenente tacrolimus 0,03% oppure 0,1%) sulla cute interessata due volte/die fino a scomparsa della lesione. Il trattamento deve essere ripetuto se i sintomi compaiono nuovamente. Se possibile verificare l’efficacia di un trattamento con una frequenza di applicazioni inferiore oppure utilizzando un unguento a concentrazione più bassa (0,03%).
Bambini (età > 2 anni): applicare uno strato di unguento (contenente tacrolimus 0,03%) due volte/die per 3 settimane, quindi 1 volta/die fino a risoluzione della lesione. Nei bambini e ragazzi sotto i 16 anni di età, non è raccomandato l’uso di tacrolimus 0,1%.
Cheratocongiuntivite primaverile (vernal)
Topica.
Adulti, bambini: 1-2 gocce/die di soluzione contenente tacrolimus 0,1% nel sacco congiuntivale.
Terapia immunosoppressiva per via sistemica
La dose di tacrolimus deve essere individualizzata a seconda della risposta terapeutica del paziente e di eventuali farmaci immunosoppressori associati. Il tacrolimus non deve essere co-somministrato con ciclosporina. Qualsiasi variazione del dosaggio o del tipo di formulazione (parenterale, orale a rilascio immediato oppure orale a rilascio prolungato) del tacrolimus deve essere effettuata sotto stretto controllo medico. In alcune condizioni è possibile passare da una terapia immunosoppressiva di più farmaci, comprendente tacrolimus, alla monoterapia con tacrolimus.
I livelli ematici di valle del tacrolimus, misurati con metodi di immunodosaggio, devono essere mantenuti sotto i 20 ng/ml, in particolare nell’intervallo 5-20 ng/ml in caso di trapianto di fegato e 10-20 ng/ml in caso di trapianto di cuore e reni nel periodo immediatamente post-operatorio, e nell’intervallo 5-15 nella fase di mantenumento (indifferentemente dal tipo di organo trapiantato). La misurazione della concentrazione di valle del tacrolimus deve essere effettuata poco prima della somministrazione della dose successiva, circa 12 ore dopo l’ultima dose data. Il monitoraggio dei livelli ematici richiede un controllo bisettimanale subito dopo il trapianto, successivamente l’intervallo fra una misurazione e l’altra può aumentare; il controllo deve essere fatto anche in caso di variazione della dose del tacrolimus e di cambiamenti di dosaggio o tipologia dei farmaci associati.
Trapianto di fegato
Profilassi del rigetto
Orale.
Iniziare la somministrazione orale dopo 12 ore dal trapianto. Somministrare il tacrolimus a stomaco vuoto oppure 1 ora prima o 2-3 ore dopo il pasto.
Adulti: dose iniziale di 0,1-0,2 mg/kg/die suddivisa in due somministrazioni giornaliere.
Bambini: dose iniziale di 0,30 mg/kg/die suddivisa in due somministrazioni giornaliere.
Endovena.
La soluzione per infusione endovena contenente tacrolimus deve avere una concentrazione compresa fra 0,004 e 0,100 mg/ml; il volume totale di infusione nelle 24 ore non deve superare i 500 ml. Non somministrare la soluzione per infusione in bolo ev. La terapia endovena non deve superare i 7 giorni di trattamento.
Adulti: dose iniziale di 0,01-0,05 mg/kg/die in infusione ev. continua.
Bambini: dose iniziale di 0,05 mg/kg/die per infusione ev. continua per 24 ore.
Trattamento del rigetto
In caso di rigetto del trapianto, sia in pazienti adulti sia pediatrici, aumentare la dose di tacrolimus, in assenza di segni di tossicità farmaco-indotti, e se necessario associare una terapia corticosteroidea e/o con anticorpi monoclonali o policlonali.
Trapianto del rene
Profilassi del rigetto
Orale.
Iniziare la somministrazione orale dopo 24 ore dal trapianto. Somministrare il tacrolimus a stomaco vuoto oppure 1 ora prima o 2-3 ore dopo il pasto.
Adulti: dose iniziale di 0,20-0,30 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere.
Bambini: dose iniziale di 0,30 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere.
Endovena.
La soluzione per infusione endovena contenente tacrolimus deve avere una concentrazione compresa fra 0,004 e 0,100 mg/ml; il volume totale di infusione nelle 24 ore non deve superare i 500 ml. Non somministrare la soluzione per infusione in bolo ev. La terapia endovena non deve superare i 7 giorni di trattamento.
Adulti: dose iniziale di 0,05-0,10 mg/kg/die in infusione endovenosa continua della durata di 24 ore.
Bambini: dose iniziale di 0,075-0,1000 mg/kg/die in infusione continua endovena di 24 ore.
Trattamento del rigetto
In caso di rigetto del trapianto, sia in pazienti adulti sia pediatrici, aumentare la dose di tacrolimus, in assenza di segni di tossicità farmaco-indotti, e se necessario associare una terapia corticosteroidea e/o con anticorpi monoclonali o policlonali.
Trapiano di cuore
Profilassi del rigetto
Orale.
Adulti: dose iniziale di 0,075 mg/kg/die suddivisi in due dosi giornaliere; iniziare la terapia con tacrolimus entro 5 giorni dall’intervento di trapianto. Il tacrolimus deve essere somministrato dopo la terapia di induzione con anticorpo; se le condizioni cliniche del paziente lo permettono, il tacrolimus può essere somministrato senza l’induzione con anticorpo. In alcuni trial, in pazienti senza disfunzione d’organo, il tacrolimus è stato somministrato alla dose di 2-4 mg/die per os, entro 12 ore dall’intervento di trapianto, in associazione a micofenolato mofetile più corticosteroidi oppure in associazione a sirolimus più corticosteroidi.
Bambini: dose iniziale di 0,10-0,30 mg/kg/die suddivisi in due dosi giornaliere; iniziare la terapia con tacrolimus dopo induzione con anticorpo. In pazienti non sottoposti ad induzione con anticorpo, il tacrolimus viene somministrato per via endovenosa, quindi orale alla dose di 0,30 mg/kg/die entro 8-12 ore dalla sospensione della somministrazione parenterale.
Endovena.
Adulti: dose iniziale di 0,01-0,02 mg/kg/die in infusione endovena continua per 24 ore. Appena le condizioni cliniche del paziente lo permettono, passare al trattamento orale.
Bambini: dose iniziale di 0,03-0,05 mg/kg/die in infusione endovena continua per 24 ore in modo da arrivare a concentrazioni plasmatiche di farmaco pari a 15-25 ng/ml. Il dosaggio indicato è utilizzato in assenza di induzione con anticorpo. Quando le condizioni cliniche del paziente lo permettono, somministrare il tacrolimus per via orale.
Trattamento del rigetto
In caso di rigetto del trapianto, sia in pazienti adulti sia pediatrici, aumentare la dose di tacrolimus, in assenza di segni di tossicità farmaco-indotti, e se necessario associare una terapia corticosteroidea e/o con anticorpi monoclonali o policlonali.
Orale.
Adulti: dose iniziale 0,15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere.
Bambini: 0,20-0,30 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere.
Trapianto di polmone
Trattamento del rigetto
Orale.
Adulti: nei trial clinici sono state impiegate dosi iniziali di 0,10-0,15 mg/kg/die.
Trapianto di pancreas
Trattamento del rigetto
Orale.
Adulti: nei trial clinici sono state impiegate dosi iniziali di 0,20 mg/kg/die.
Trapianto di intestino
Trattamento del rigetto
Orale.
Adulti: nei trial clinici sono state impiegate dosi iniziali di 0,30 mg/kg/die.
Passaggio dalla terapia immunosoppressiva con ciclosporina a quella con tacrolimus
Il tacrolimus e la ciclosporina non possono essere somministrati contemporaneamente perchè il tacrolimus aumenta la tossicità della ciclosporina a carico del rene. Il tacrolimus deve essere somministrato a 12-24 ore di distanza dall’ultima dose di ciclosporina e il monitoraggio dei livelli plasmatici di quest’ultima deve continuare anche dopo l’inizio della terapia con tacrolimus fino a quando il rischio di interazione farmacocologica può essere considerato trascurabile.
Pazienti con insufficienza renale
Poichè il tacrolimus viene escreto in quantità minima con le urine (meno del 2% della dose somministrata), un’eventuale insufficienza d’organo non richiede un aggiustamento del dosaggio dell’immunosoppressore.
Pazienti con insufficienza epatica
In caso di grave insufficienza epatica, potrebbe essere necessario un aggiustamento (riduzione) del dosaggio di tacrolimus somministrato per via sistemica per mantenere la concentrazione plasmatica di valle nei limiti raccomandati.
Pazienti pediatrici
I pazienti in età pediatrica possono in genere richiedere dosaggi superiori rispetto a quelli degli adulti, fino a 2 volte, per avere concentrazioni plasmatiche sovrapponibili (somministrazione orale, parenterale).
Pazienti anziani
Nei pazienti con età superiore a 65 anni non è necessario un aggiustamento del dosaggio del tacrolimus (somministrazione orale, parenterale).
