Sildenafil

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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Sildenafil?

Valutazione del rischio cardiovascolare: poiché il sildenafil può indurre ipotensione per le sue proprietà vasodilatanti, è necessario valutare attentamente le condizioni cardiovascolari del paziente prima di somministrare il farmaco. I pazienti che risultano più sensibili ad un’eventuale effetto vasodilatante comprendono quelli con ipotensione, con deplezione di liquidi, con riduzione della gittata sistolica (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva), con atrofia multisistemica, sindrome rara che si manifesta come una grave compromissione del controllo autonomico della pressione.
L’uso di sildenafil per il trattamento della disfunzione erettile è stato associato a gravi eventi cardiovascolari che hanno incluso infarto miocardico, angina pectoris intermedia, morte cardiaca improvvisa, aritmie ventricolari, ictus, attacco ischemico transitorio, ipertensione/ipotensione. La maggior parte dei pazienti in cui si sono verificati questi eventi presentava fattori di rischio cardiovascolare; tali eventi inoltre si sono manifestati durante o subito dopo l’attività sessuale o dopo l’assunzione del farmaco in assenza di attività sessuale. Sebbene l’analisi degli eventi cardiovascolari gravi associati all’uso di sildenafil non abbia dimostrato un aumento statisticamente significativo del rischio rispetto al placebo, nei pazienti con patologie cardiovascolari preesistenti la somministrazione del sildenafil richiede un’attenta valutazione del rischio-beneficio.

Associazione con farmaci impiegati nel trattamento della disfunzione erettile: l’uso combinato di sildenafil con altri farmaci indicati per il trattamento della disfunzione erettile non è stato valutato. Ne consegue che l’associazione terapeutica non è raccomandata.

Grave ipertensione arteriosa polmonare: poiché i dati di letteratura relativi all’impiego del sildenafil in pazienti con grave ipertensione arteriosa polmonare (classe funzionale IV) non sono sufficienti, questa condizione deve essere trattata con le terapie raccomandate per la fase grave della patologia (es. epoprostenolo).

Ipertensione polmonare arteriosa di classe I: non è stato valutato il rapporto rischio/beneficio del sildenafil in pazienti che rientrano in questa classe. Inoltre non sono disponibili trial clinici relativi all’impiego del farmaco in forme correlate di ipertensione polmonare diverse da quelle relative a malattia del tessuto connettivo e a intervento di riparazione chirurgica.

Ipertensione polmonare associata a malattia veno-occlusiva: l’impiego di vasodilatanti (prostaciclina) in caso di ipertensione polmonare associata a malattia polmonare veno-occlusiva può indurre edema polmonare, anche fatale. In caso di comparsa di edema polmonare con sildenafil, valutare la possibilità di malattia polmonare veno-occlusiva associata.

Pazienti pediatrici con ipertensione polmonare: la somministrazione di sildenafil a dosaggi superiori a quelli raccomandati è stata associata ad un aumento di mortalità nei pazienti pediatrici. La causa del maggior tasso di decessi nei pazienti trattati con dosaggi elevati (60 mg/die in bambini con peso corporeo compreso fra 8 e 20 kg; 120 mg/die in bambini con peso corporeo compreso fra 20 e 45 kg; 120 mg/die e 240 mg/die in bambini con peso corporeo superiore a 45 kg) non è nota. I risultati di efficacia e i tassi di mortalità degli studi clinici sono risultati favorevoli per le dosi di 30 mg/die e 60 mg/die rispettivamente nei bambini con peso minore od uguale a 20 kg e nei bambini con peso superiore ai 20 kg (Barst et al., 2014; Agenzia Italiana del farmaco, 2011).

Anemia a cellule falciformi: il sildenafil non è raccomandato nel trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare secondaria ad anemia a cellule falciformi perché dati di letteratura indicano un aumento di crisi vaso-occlusive nei pazienti trattati con il farmaco. I pazienti andati incontro alle crisi vaso-occlusive hanno richiesto il ricovero ospedaliero.

Interruzione del trattamento in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare di classe III (definizione OMS): nei trial clinici la sospensione improvvisa del sildenafil non ha indotto un peggioramento della patologia. Per ridurre al minimo questo rischio si raccomanda comunque di interrompere la terapia farmacologica gradualmente, monitorando il paziente.

Farmaci per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare: poiché i dati di letteratura relativi all’uso combinato del sildenafil con altri farmaci impiegati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare, quali iloprost, bosentan e epoprostanolo, sono limitati, se ne sconsiglia l’associazione terapeutica.

Antagonisti della vitamina k: la co-somministrazione di sildenafil con antagonisti della vitamina k in pazienti con ipertensione polmonare può indurre un aumento del rischio emorragico.

Stimolazione cardiaca beta adrenergica: il sildenafil sembra inibire la stimolazione cardiaca beta adrenergica. Infatti mentre gli effetti del sildenafil a livello cardiaco sono risultati minimi in condizioni di riposo, in condizioni di beta stimolazione o di sovraccarico pressorio sembrano rilevanti (il sildenafil ha diminuito le risposte cardiache indotte dalla dobutamina e gli effetti sistolici conseguenti alla beta stimolazione) (Borlaug et al., 2005).

Anomalie strutturali del pene, tendenza al priapismo: il sildenafil deve essere somministrato con cautela in pazienti che presentano anomalie strutturali del pene quali angolazione, fibrosi cavernosa o malattia di Peyronie oppure con tendenza al priapismo come si verifica nei pazienti con mieloma multiplo, leucemia o drepanocitosi.

Coagulopatie, ulcera peptica: la somministrazione del sildenafil in pazienti affetti da coagulopatie o ulcera peptica richiede cautela ed un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio. In vitro, il sildenafil è risultato potenziare l’azione antiaggregante piastrinica del nitroprussiato di sodio.

Ipomotilità esofagea: i pazienti con ridotta motilità esofagea potrebbero presentare un aumento del rischio di sviluppare ulcera esofagea dopo assunzione di sildenafil. Per ridurre tale rischio, assumere il farmaco con abbondante acqua.

Tossicità oftalmica: i farmaci inibitori della fosfodiesterasi PDE5 sono associati a possibili effetti avversi a carico delle strutture dell’occhio. La causa di tali effetti è da ricercare nell’interazione del farmaco con la PDE6 oculare, enzima coinvolto nella fototrasduzione a cascata della retina. Il database dell’OMS contiene 892 segnalazioni di eventi avversi oculari associati all’impiego degli inibitori della PDE5. Per alcune reazioni avverse il rapporto di causalità è definito (alterazione della percezione cromatica e della luminosità, offuscamento della vista, iperemia congiuntivale, dolore oculare, fotofobia), per altre reazioni avverse il nesso di causalità è ritenuto possibile (neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica, midriasi, emorragia subcongiuntivale ed eventi vascolari a carico della retina). Fra tutte le segnalazioni di cecità, 82 sono state correlate al sildenafil (Bif, 2005). Se durante il trattamento con sildenafil compiono problemi alla vista repentini, interrompere la somministrazione del farmaco.

Neuropatia ottica ischemica non arteritica: la somministrazione di sildenafil può comportare perdita della vista per neuropatia ottica ischemica non arteritica (NAION). La perdita della vista, improvvisa e indolore, più frequente al mattino, può verificarsi in uno o in entrambi gli occhi (più frequente la perdita della vista unilaterale) ed è causata da blocco del flusso sanguigno al nervo ottico. I pazienti che manifestano NAION presentano un rischio più elevato di sviluppare un secondo episodio nell’altro occhio. La NAION è stata riportata in pazienti che usavano sildenafil da diversi anni così come in pazienti il cui uso del farmaco era molto più recente. Quasi tutti i pazienti che hanno lamentato la comparsa di neuropatia ottica presentavano anche i fattori di rischio per questa patologia: pre-esistenza di fattori di rischio cardiovascolari (ipertensione, diabete, iperlipidemia) e basso rapporto escavazione/papilla ottica. Il sildenafil è controindicato nei pazienti con perdita della vista per neuropatia ottica ischemica non arteritica.

Disturbi ereditari degenerativi della retina: il profilo di sicurezza del sildenafil nei pazienti con disturbi ereditari degenerativi della retina (come retinite pigmentosa, una piccola percentuale di pazienti con questa patologia presenta alterata funzionalità delle fosfodiesterasi retiniche) non è stato definito. In questa classe di pazienti, quindi, l’uso del sildenafil non è raccomandato.

Nitrati, donatori di ossido di azoto: l’associazione con il sildenafil è controindicata.

Farmaci alfa-bloccanti: la co-somministrazione di sildenafil con farmaci inibitori del recettore adrenergico alfa può provocare ipotensione sintomatica nei pazienti sensibili. Il rischio è maggiore nelle prime ore successive alla somministrazione del farmaco. Nei pazienti che assumono il sildenafil per la disfunzione erettile, il produttore raccomanda di iniziare con dosi di 25 mg (Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA, 2014).

Farmaci inibitori del CYP3A4 (ketoconazolo, itraconazolo, eritromicina, ritonavir, saquinavir, claritromicina, telitromicina, nefazodone): poiché i farmaci inibitori del CYP3A4 modificano il profilo farmacocinetico del sildenafil determinando un aumento della sua esposizione sistemica, si raccomanda di valutare una riduzione del dosaggio del sildenafil stesso, dopo attenta analisi del rapporto rischio/beneficio.
Nei pazienti in terapia con sildenafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare si raccomanda una posologia di 20 mg due volte al giorno in caso di co-somministrazione con inibitori del CYP3A4 di potenza media (eritromicina, saquinavir); una posologia di 20 mg/die in monosomministrazione giornaliera con inibitori del CYP3A4 di potenza intermedia (claritromicina, telitromicina, nefazodone).
La co-somministrazione con potenti inibitori del CYP3A4, quali ketoconazolo, itraconazolo e ritonavir è controindicata.

Ritonavir: l’associazione sildenafil-ritonavir è controindicata nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare; non è raccomandata in caso di disfunzione erettile (in ogni caso la dose massima di sildenafil somministrabile è pari a 25 mg in 48 ore).

Farmaci induttori del CYP3A4 (bosentan, carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale, iperico, rifampicina): in associazione a questi farmaci, valutare attentamente l’efficacia terapeutica del sildenafil.

Gravidanza e allattamento: il sildenafil non deve essere impiegato in donne in gravidanza o in allattamento (dati di letteratura non sufficienti). Nelle donne in età fertile, l’uso del sildenafil per il trattamento dell’ipertensione arteriosa polmonare richiede l’impiego di misure di contraccezione a scopo cautelativo (Agenzia Italiana del Farmaco - AIFA, 2014).

Lattosio: la presenza di lattosio come eccipiente è controindicata nei pazienti con intolleranza ereditaria al galattosio, deficit di Lapp lattasi, malassorbimento glucosio-galattosio.

Attività che richiedono attenzione costante: poichè il sildenafil può provocare capogiri e disturbi alla vista, prima di utilizzare macchinari o guidare è importante che i pazienti conoscano gli effetti del farmaco su loro stessi.

Nota:
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