Rituximab

MabThera, Truxima e altri

Posologia - Qual è la posologia di Rituximab?

Riportiamo di seguito la posologia di rituximab nelle diverse indicazioni terapeutiche.

Il rituximab deve essere somministrato per infusione endovenosa con deflussore dedicato. La somministrazione non deve avvenire come push o bolus endovenoso.

Durante la somministrazione di rituximab, è necessario mantenere il paziente monitorato per il rischio di sindrome da rilascio di citochine; sindrome da lisi tumorale (linfoma non-Hodgkin); dispnea severa, broncospasmo, ipossia. La comparsa di questi eventi avversi richiede l’interruzione della somministrazione del farmaco. La terapia può essere ripresa solo se i sintomi si sono risolti e in caso di lisi tumorale, i valori di laboratorio e la radiografia al torace risultino normali. La ripresa dell’infusione di rituximab deve avvenire ad una velocità dimezzata rispetto a quella adottata prima della comparsa degli eventi avversi.

Le reazioni all’infusione di grado lieve-moderato rispondono ad una riduzione della velocità di infusione del rituximab.

Farmaci da somministrare prima di usare rituximab
Tutte le indicazioni

antipiretico (ad esempio, paracetamolo) più un antistaminico (ad esempio, difenidramina) prima di ogni somministrazione di rituximab

Linfoma non-Hodgkin in pazienti adulti

premedicazione con glucocorticoidi se rituximab non è associato a chemioterapia contenente glucocorticoidi

Linfoma non-Hodgkin in pazienti pediatrici

paracetamolo più antistaminico anti-H1 30-60 minuti prima dell’infusione di rituximab
prednisone

Leucemia linfatica cronica

profilassi per adeguata idratazione
uricostatici 48 ore prima del rituximab per ridurre il rischio di sindrome da lisi tumorale
prednisone/prednisolone 100 mg per endovena immediatamente prima dell’infusione di rituximab per ridurre incidenza e gravità delle reazioni da infusione e/o la sindrome da rilascio di citochine nei pazienti con conta dei linfociti >25x10⁹/L

Artrite reumatoide, granulomatosi con poliangite (GPA), poliangite microscopica (MPA), pemfigo volgare in pazienti adulti

metilprednisolone 100 mg per via endovenosa: la premedicazione deve essere completata 30 minuti prima di ogni infusione di rituximab per ridurre incidenza e gravità delle reazioni da infusione

Granulomatosi con poliangite (GPA), poliangite microscopica (MPA), pemfigo volgare in pazienti adulti

Profilassi per la polmonite da Pneumocystis jiroveci (PJP) durante e dopo il trattamento con rituximab

Granulomatosi con poliangite (GPA), poliangite microscopica (MPA) Pazienti adulti

metilprednisolone 1 g/die per via endovenosa 1-3 giorni prima della prima infusione di rituximab. L’ultima dose di metilprednisolone deve essere somministrata lo stesso giorno del rituximab.
Prednisone 1 mg/kg/die per via orale (dose massima: 80 mg/die; la riduzione progressiva della dose deve avvenire il più rapidamente possibile compatibilmente con il quadro clinico del paziente). Il glucocorticoide deve essere somministrato dopo il rituximab durante e dopo la fase di induzione di 4 settimane del trattamento con rituximab

Pazienti pediatrici

Metilprednisolone 30 mg/kg/die (dose massima 1 g/die) per via endovenosa (tre dosi giornaliere) prima della prima infusione di rituximab
Prednisone 1 mg/kg/die (dose massima 60 mg/die) per via orale, dopo aver completato la somministrazione di metilprednisolone; la riduzione a scalare della dose di prednisone deve avvenire il più rapidamente possibile, compatibilmente con il quadro clinico del paziene
Profilassi per la polmonite da Pneumocystis jiroveci (PJP) durante e dopo il trattamento con rituximab

Velocità di infusione di rituximab
Prima infusione
Adulti: la velocità iniziale raccomandata è di 50 mg/h; dopo i primi 30 minuti può essere incrementata di 50 mg/h ogni 30 minuti fino a raggiungere un dosaggio massimo di 400 mg/h.
Pazienti pediatrici (linfoma non-Hodgkin): la velocità iniziale raccomandata è pari a 0,5 mg/kg/h (massimo 50 mg/h), incrementabile di 0,5 mg/kg/h ogni 30 minuti fino ad un massimo di 400 mg/h. La velocità iniziale può essere aumentata se non si manifestano ipersensibilità o reazioni correlata all’infusione (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023).

Successive infusioni
Adulti: la velocità iniziale raccomandata è di 100 mg/h, incrementata di 100 mg/h ogni 30 minuti, fino a raggiungere un dosaggio massimo di 400 mg/h.
Adulti (esclusivamente per l’artrite reumatoide): se con la prima o le successive infusioni di 1 g di rituximab non sono comparsi eventi avversi gravi legati all’infusione, la velicità di infusione può essere aumentata rispetto a quella standard raccomandata. Lo schema a velocità maggiore prevede una velocità iniziale di 250 mg/h per i primi 30 minuti, quindi di 600 mg/h per i successivi 90 minuti. Se questa velocità è tollerata, lo schema può essere adottato per le infusioni successive. Non possono essere trattati con questo schema a velocità aumentata i pazienti con malattie cardiovascolari, incluse le aritmie e i pazienti che in passato hanno manifestato gravi reazioni all’infusione di rituximab o di altri farmaci biologici.
Pazienti pediatrici (linfoma non-Hodgkin): la velocità iniziale raccomandata è di 1 mg/kg/h (massimo 50 mg/h) che può essere aumentata di 1 mg/kg/h ogni 30 minuti fino ad un massimo di 400 mg/h.

Linfoma non Hodgkin follicolare
Endovena.
(Monoterapia, linfoma ricaduto/refrattario)
Adulti: 375 mg/m2 di superficie corporea una volta alla settimana per 4 settimane sia per la terapia di induzione sia per il ritrattamento nei pazienti che hanno risposto alla terapia di induzione.
(In associazione a chemioterapia)
Adulti: (terapia di induzione) 375 mg/m2 di superficie corporea in infusione endovenosa ogni 3 settimane per 8 cicli. Ogni ciclo di chemioterapia è di 21 giorni e rituximab deve essere infuso il primo giorno di ciascun ciclo di chemioterapia dopo la somministrazione della componente glucocorticoidea, se prevista.
(Terapia di mantenimento, linfoma follicolare non precedentemente trattato)
Adulti: nei pazienti che hanno risposto alla terapia di induzione, la dose di rituximab come terapia di mantenimento è di 375 mg/m2 di superficie corporea una volta ogni 2 mesi (la prima dose deve essere somministrata dopo 2 mesi dall’ultima dose della terapia di induzione) fino alla progressione del linfoma o per un periodo massimo di due anni (6 infusioni/anno per un totale di 12 infusioni).
(Terapia di mantenimento, linfoma follicolare ricaduto/refrattario)
Adulti: nei pazinti che hanno risposto alla terapia di induzione la dose di rituximab come terapia di mantenimento è di 375 mg/m2 di superficie corporea una volta ogni 3 mesi (la prima dose deve essere somministrata dopo 3 mesi dall’ultima dose della terapia di induzione) fino alla progressione del linfoma o per un periodo massimo di due anni (4 infusioni/anno per un totale di 8 infusioni).

Linfoma non Hodgkin diffuso a grandi cellule B
Endovena.
Adulti: 375 mg/m2 di superficie corporea in infusione endovenosa il primo giorno di ogni ciclo di chemioterapia CHOP per 8 cicli, dopo l’infusione della parte glucocorticoidea dell’associazione CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisolone).

Linfoma non-Hodgkin, CD20 positivo, diffuso a grandi cellule B (DLBCL), linfoma di Burkitt (BL)/leucemia di Burkitt (BAL), linfoma simil-Burkitt (BLL)
Endovena.
Bambini (età: 6-17 anni): 375 mg/m2 di superficie corporea di rituximab in infusione endovenosa in associazione a chemioterapia sistemica “Lymphome Malin B” (LMB).

Leucemia linfatica cronica
Endovena.
Adulti: 375 mg/m2 di superficie corporea di rituximab il giorno 0 del primo ciclo di trattamento seguito da 500 mg/m2 somministrato il giorno 1 di ogni ciclo successivo per 6 cicli totali. La chemioterapia deve essere somministrata dopo il rituximab.

Artrite reumatoide
Endovena.
Adulti: due dosi da 1 g ciascuna in infusione endovena a distanza di 2 settimane una dall’altra. Sulla base dei dati disponibili, il paziente risponde al trattamento con rituximab nell’arco di 16-24 settimane. Pertanto la necessità di ripetere il trattamento deve essere valutata almeno dopo 24 settimane; un ulteriore ciclo di terapia deve essere effettuato solo se, al momento della valutazione, è presente attività residua di malattia.
La somministrazione di un glucocorticoide (metilprednisolone) prima dell’infusione di rituximab riduce il rischo di reazioni correlata all’infusione.
Pazienti anziani (età >65 anni): non è richiesto un aggiustamento della dose di rituximab.

Pemfigo volgare
Endovena.
Adulti: due dosi da 1 g ciascuna di rituximab in infusione endovenosa, a distanza di due settimane l’una dall’altra, in associazione ad un ciclo di glucocorticoidi con riduzione a scalare della dose. La terapia di mantenimento raccomandata prevede due dosi da 500 mg in infusione endovenosa ai mesi 12 e 18. Se è necessario continuare la terapia, la dose raccomandata è di 500 mg di rituximab in infusione endovenosa ogni 6 mesi.
(Terapia della ricaduta)
Adulti: dose di 1 g di rituximab in infusione endovenosa. Se necessario ripristinare o incrementare la dose di glucocorticoidi. La somministrazioni di infusione successive può essere effettuata dopo un periodo di almeno 16 settimane dall’ultima infusione.

Granulomatosi con poliangite, poliangite microscopica
Endovena.
(Terapia di induzione della remissione)
Adulti, bambini (età: 2-17 anni): dose di 375 mg/m2 di superficie corporea di rituximab in infusione endovenosa una volta alla settimana per 4 settimane (infusioni totali: 4). Il rituximab non deve essere usato nei bambini con età inferiore ai 2 anni perché non si può escludere un’interferenza sulla risposta immunitaria alle vaccinazioni pediatriche previste dal calendario vaccinale nella fascia di età 0-2 anni
(Terapia di mantenimento)
Adulti: 500 mg di rituximab in infusione endovenosa seguita dopo due settimana da un’altra infusione da 500 mg. Successivamente somministrare una dose da 500 mg ogni 6 mesi. Raggiunta la remissione della malattia (assenza si sintomi o segni clinici), il trattamento con rituximab deve proseguire per almeno 24 mesi. Nei pazienti con rischio di ricaduta elevato, rituximab deve essere somministrato fino ad un massimo di 5 anni.
La terapia di mantenimento con rituximab segue la terapia di induzione: il tempo che intercorre tra la fine della terapia di induzione e l’inizio della terapia di mantenimento dipende dai farmaci utilizzati nella terapia di induzione. Se quest’ultima ha utilizzato il rituximab, la terapia di mantenimento con rituximab deve iniziare almeno 16 settimane dopo. Se la terapia di induzione ha utilizzato farmaci diversi dal rituximab, la terapia di mantenimento con rituximab deve iniziare durante le 4 settimane successive alla remissione (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023).

Sclerosi multipla
Endovena.
Adulti: negli studi clnici i pazienti sono stati trattati con due dosi di rituximab da 1 g ciascuna somministrate a distanza di 15 giorni (terapia di induzione) seguiti da infusione del farmaco ogni 6 mesi (terapia di mantenimento) (Salzer et al., 2016; Brancati et al., 2021).

Piastrinopenia autoimmune (trombocitopenia immune, ITP)
Endovena.

Adulti: 375 mg/m2 di superficie corporea di rituximab in infusione endovenosa una volta alla settimana per 4 settimane. Schemi di dosaggio alternativi - 100 mg/settimana per 4 settimane oppure 1 g il giorno 1 e il giorno 15 – non hanno dato benefici aggiuntivi in termini di risposta terapeutica o rischio di infezioni (Song, Al-Samkari, 2021).

Riportiamo di seguito le indicazioni terapeutiche per rituximab:

1) rituximab è indicato nel trattamento del linfoma non-Hodgkin (LNH) in pazienti adulti nei seguenti casi (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023):

linfoma follicolare (sottotipo più comune di LNH, che origina dai linfociti B maturi), in stadio avanzato (stadio III-IV), in associazione a chemioterapia in pazienti mai trattati (pazienti naive);
linfoma follicolare, dopo terapia di induzione, come terapia di mantenimento;
linfoma follicolare in III-IV stadio, resistente a chemioterapia o in ricaduta dopo chemioterapia, come monoterapia;
linfoma non-Hodgkin, CD20 positivo, diffuso a grandi cellule B, in associazione a chemioterapia CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisolone);

2) rituximab è indicato nel trattamento del linfoma non-Hodgkin in pazienti pediatrici (età compresa tra 6 e 17 anni), associato a chemioterapia nei seguenti casi (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023):

linfoma CD20 positivo, diffuso a grandi cellule B (DLBCL);
linfoma di Burkitt (BL)/leucemia di Burkitt (leucemia acuta a cellule B mature, BAL);
linfoma simil-Burkitt (BLL);

3) rituximab è indicato nel trattamento della leucemia linfatica cronica (LLC) in associazione a chemioterapia in pazienti adulti (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023);

4) rituximab è indicato nel trattamento dell’artrite reumatoide in associazione a metotrexato in pazienti adulti con malattia di grado severo, nel seguente caso (Agenzia Italiana del farmaco – AIFA, 2023):

risposta non adeguata o intolleranza ai farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), inclusi uno o più inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF);

5) rituximab è indicato nel trattamento del pemfigo volgare di grado moderato-severo in pazienti adulti (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023);

6) rituximab è indicato nel trattamento della granulomatosi con poliangite (granulomatosi di Wegener) (GPA) e nella poliangite microscopica (MPA) di grado severo, in associazione a glucocorticoidi, in pazienti adulti; per l’induzione della remissione nei pazienti pediatrici (età compresa tra 2 e 17 anni) (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023).

Off label

1) il rituximab è utilizzato nel trattamento della sclerosi multipla (evidenze scientifiche solide per efficacia e sicurezza) (Chisari et al., 2022; Brancati et al., 2021);

2) il rituximab è utilizzato nel trattamento della piastrinopenia autoimmune (trombocitopenia immune, ITP) (Song, Al-Samkari, 2021; Neunert et al., 2019);

3) il rituximab è utilizzato nel trattamento del lupus eritematoso sistemico (LES) (Sutton et al., 2015).