Ribavirina

Interazioni - Quali sono le interazioni farmacologiche di Ribavirina?

Abacavir: alcuni dati di letteratura indicherebbero una risposta minore alla terapia antiepatite in pazienti co-infettati HCV-HIV trattati con abacavir e ribavirina/PEG-interferone alfa (Mira et al., 2008; Vispo et al., 2008). In altri trial invece l’associazione farmacologica non sembra influenzare la risposta alla terapia antiepatite (Solas et al., 2012; Amorosa et al., 2010).

Antiacidi: la somministrazione di un farmaco antiacido contenente magnesio, alluminio e simeticone in pazienti trattati con ribavirina ha determinato una riduzione della biodisponibilità dell’antivirale (riduzione AUC:14%). L’interazione farmacologica non è considerata clinicamente rilevante (EMA, 2013).

Azatioprina: la ribavirina somministrata in pazienti con epatite C cronica in trattamento con azatioprina è stata associata a severa pancitopenia (riduzione del numero di tutte le cellule del sangue) con conseguente aumento del rischio di mielotossicità (soppressione del midollo osseo) azatioprina-dipendente tra la 3° e la 7° settimana di terapia combinata con ribavirina /PEG-interferone alfa e azatioprina. La ribavirina sembra bloccare l’azione della inosina monofosfato deidrogenasi (IMDH), enzima necessario per il metabolismo dell’azatioprina. In seguito a questa inibizione, si determina l’accumulo di un metabolita dell’azatioprina, la 6-metiltioinosina monofosfato (6-MCITP), che provoca una grave mielosoppressione (neutropenia, trombocitopenia e anemia) (Peyrin-Biroulet et al., 2008).
I pazienti che ricevono contemporaneamente azatioprina e ribavirina devono essere costantemente monitorati effettuando l’esame emocromocitometrico completo (inclusa la conta piastrinica) una volta alla settimana per il primo mese di trattamento, due volte al mese per il secondo e terzo mese di terapia. Si raccomanda di interrompere immediatamente la terapia con azatioprina oppure la concomitante somministrazione con ribavirina in caso di pancitopenia (Food and Drug Administration, 2004, 2013 e 2013a).
Didanosina: gli inibitori nucleosidici impiegati nella terapia antiretrovirale (in particolare la didanosina) possono indurre tossicità mitocondriale. La ribavirina aumenta l’esposizione della didanosina o del suo metabolita attivo (dideossiadenosina 5’-trifosfato) aumentando il rischio di tossicità cellulare. Pertanto, la co-somministrazione di ribavirina e didanosina deve essere assolutamente evitata in pazienti che presentano una co-infezione HCV-HIV sottoposti a terapia antiretrovirale altamente reattiva (terapia HARRT) a causa di un elevato tasso di tossicità clinicamente rilevante. In uno studio clinico, il 57% dei pazienti in terapia HAART e trattati con ribavirina e didanosina ha evidenziato almeno un effetto avverso: aumento della concentrazione di amilasi (51% dei pazienti) e di acido lattico (23%), pancreatite acuta (28%), iperlattosemia sintomatica (17%). Nello studio clinico due pazienti (totale: 35 pazienti) sono morti per pancreatite e acidosi lattica severa (Moreno et al., 2004).

Inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa, inibitori della proteasi: non ci sono dati di letteratura su un’eventuale interazione farmacologica con ribavirina.
Lamivudina, stavudina, zidovudina: studi in vitro indicano che la ribavirina riduce la fosforilazione degli inibitori nucleosidici antiretrovirali lamivudina, stavudina e zidovudina, determinando così una ridotta azione terapeutica. In uno studio clinico randomizzato non sono state riscontrate alterazioni farmacocinetiche (es. concentrazioni dei metaboliti intracellulari fosforilati) o farmacodinamiche (es. ridotta soppressione virologica HCV-HIV) in seguito alla co-somministrazione di ribavirina e dei nucleosidi antiretrovirali lamivudina, stavudina e zidovudina (Rodriguez-Torres et al., 2005).
La co-somministrazione di ribavirina/PEG-interferone alfa-2a e zidovudina è stata associata a grave neutropenia (conta dei neutrofili < 500 unità/mm3) e anemia (emoglobina < 8 g/dL) in una percentuale maggiore di pazienti rispetto alla sola somministrazione di ribavirina//PEG-interferone alfa-2a (neutropenia: 15% vs 9%; anemia: 5% vs 1%) (Food and Drug Administration, 2013). L’associazione ribavirina/zidovudina non è raccomandata per l’aumentato rischio di anemia.

Farmaci metabolizzati dal citocromo P450: da studi in vitro la ribavirina non è risultata essere metabolizzata dagli enzimi epatici citocromiali (es. CYP3A4; CYP2C9; CYP2C19; CYP2D6) né ha evidenziato attività di induzione e inibizione su tali enzimi. Ne consegue che il potenziale di interazione farmaco-farmaco basato sul citocromo P450 della ribavirina è basso.

Ribavirina inalazione: non sono stati condotti studi clinici riguardo ad eventuali interazioni di ribavirina aerosol (inalazione orale e nasale) con altri farmaci comunemente usati per trattare pazienti pediatrici con infezione polmonare da virus respiratorio sinciziale (RSV) (es. broncodilatatori, digossina, altri agenti antivirali, antibiotici o antimetaboliti).