Morfina

Twice, MS Contin, Oramorph e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Morfina?

Particolari condizioni patologiche: la morfina deve essere somministrata con cautela in pazienti affetti da ipotiroidismo, insufficienza adrenocorticale, nefropatie, epatopatie, ipertrofia prostatica, shock, miastenia grave, emorragie (effetti ipotensivi), stenosi uretrale, morbo di Addison, coliche biliari, sindromi infiammatorie o occlusive intestinali.

Somministrazione sottocutanea o endovena: la potenza relativa fra morfina somministrata per os e per via sottocutanea o endovena è di 1:2 oppure 1:3. Questo significa che 20-30 mg di morfina per os corrispondono a 10 mg di morfina somministrata per via sottocutanea oppure per via endovena. Con la somministrazione sottocutanea, la biodisponibilità della morfina aumenta fino all’80%, evitando il metabolismo epatico di primo passaggio. Nel trattamento del dolore oncologico, la via di somministrazione sottocutanea rappresenta la prima alternativa alla somministrazione orale. La somministrazione intramuscolare presenta alcune criticità quali una maggiore dolorabilità e un’assorbimento più variabile, dipendente dal muscolo utilizzato. La somministrazione endovena potrebbe essere indicata invece nei pazienti con sistemi endovenosi a permanenza, con edema generalizzato, con eritema o irritazioni o ascessi sterili dovuti alla somministrazione sottocutanea, con disturbi della coagulazione, con circolazione periferica compromessa.

Somministrazione spinale (epidurale o intratecale): la somministrazione spinale deve essere limitata ai pazienti che non riescono a controllare il dolore in modo ottimale oppure che sviluppano effetti collaterali non tollerabili. La somministrazione di morfina per via epidurale o intratecale è controindicata in caso di diatesi emorragica, di terapia anticoagulante contemporanea ed entro 2 settimane dalla sospensione del trattamento parenterale con corticosteroidi.

Somministrazione sublinguale: poichè i dati sulla biodisponibilità della morfina sublinguale sono limitati e non univoci, non è possibile prevederne gli effetti sul singolo paziente (Weinberg et al., 1998; Bell et al., 1985).

Formulazione a rilascio immediato/formulazione a rilascio modificato: le due formulazioni di morfina sono sovrapponibili sia come efficacia sia come tollerabilità (Wiffen, McQuary, 2007).

Dipendenza: nell’uso terapeutico della morfina, la dipendenza psicologica, cioè l’impulso irrefrenabile ad assumere il farmaco, ha un’incidenza molto bassa. In uno studio che ha valutato 11882 pazienti ospedalizzati, trattati con almeno un oppioide a scopo terapeutico, la dipendenza psicologica è stata osservata solo in 4 pazienti (Porter, Jick, 1980). La dipendenza fisica, che si manifesta con la comparsa di sintomi di astinenza quando il farmaco viene sospeso, può essere attenuata con la riduzione progressiva del dosaggio della morfina (riduzione del 50% della dose ogni 2-3 giorni fino a sospensione definitive).

Tolleranza: la tolleranza agli effetti farmacologici della morfina, impiegata per uso terapeutico, si instaura lentamente ed è limitata, mentre la tolleranza agli effetti collaterali è rapida (5-10 giorni) ad eccezione della stipsi che non si riduce con il progredire del trattamento (Inturrisi et al., 2003).

Sonnolenza: la morfina può provocare sonnolenza e confusione mentale soprattutto nei primi giorni di terapia. In questa fase si raccomanda cautela nello svolgimento di attività che richiedono stati di veglia e di coordinazione costanti. Nella maggior parte dei pazienti quando la dose di morfina è stabilizzata gli effetti sulla funzione cognitive sono minimi (Vainio et al., 1995).

Stipsi: la stipsi è uno degli effetti collaterali più frequenti associati alla terapia con morfina e di questi è l’unco che non va incontro a tolleranza con l’uso continuato del famaco. Le linee guida per il trattamento della stipsi prevedono: 1) impiego iniziale di lassativi di contatto e ammorbidenti delle feci; 2) se la terapia non ha esito positivo, dimezzare le dosi di questi lassativi e aggiungere un lassativo osmotico (suddividere la terapia lassativa in più somministrazioni nell’arco delle 24 ore se compaiono dolori addominali); 3) in caso di esito negativo, associare supposte o clisteri.

Vomito: all’inizio della terapia con morfina circa i 2/3 dei pazienti accusano nausea e vomito. Con il progredire del trattamento insorge tolleranza verso questi effetti collaterali. Se necessario possono essere somministrati antiemetici quali ciclizina, metoclopramide o aloperidolo. Se il paziente ha manifestato nausea e/o vomito importante con oppiacei deboli, somministrare l’antiemetico per tutta la durata della terapia con morfina.

Pazienti con insufficienza renale: poichè i metaboliti della morfina sono escreti per via renale, in caso di ridotta funzionalità renale o disidratazione con riduzione della filtrazione glomerulare si può avere accumulo che può potenziare la tossicità della morfina. Pertanto nei pazienti con insufficienza renale deve essere monitorata la clearance della cretinina ed eventualmente ridotta la dose dell’oppioide.

Pazienti con tossicodipendenza: la somministrazione di narcotici, in pazienti tossicodipendenti, può provocare l’insorgenza di sintomi astinenziali.

Pazienti oncologici intolleranti a morfina: se gli effetti collaterali indotti dalla morfina orale non sono sostenibili, valide alternative terapeutiche sono rappresentate da idromorfone, ossicodone, metadone e fentanil trasdermico. Il metadone richiede esperienza nell’uso perchè presenta elevata variabilità interindividuale per emivita plasmatica, potenza analgesica relativa e durata d’azione. Il fentanil trasdermico dovrebbe essere riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili; può rappresentare una valida alternativa alla morfina sottocutanea nei pazienti che non possono assumere morfina per os (Raccomandazioni Associazione Europea Cure palliative).

Ranitidina, benzodiazepine, ciprofloxacina più FANS: l’associazione di morfina a questi farmaci richiede cautela. Monitorare eventuali sintomi di tossicità a carico del SNC.

Test di laboratorio: la somministrazione di morfina può determinare un innalzamento dei valori ematici di transaminasi, amilasi, bilirubina; interferisce con il test di determinazione della glicosuria (aumento dei livelli urinari di glucosio).

Doping: la morfina è inserita nell’elenco delle sostanze proibite durante le competizioni sportive, redatto dalla World Anti-Doping Agency (WADA) (edizione 2019). E’ inserita nella classe S7 (Narcotici). L’uso della morfina da parte degli atleti durante una gara costituisce pratica di doping (The World Anti-Doping Code International Standard, Prohibited list, 2019).

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