Litio

Carbolithium e altri

Interazioni - Quali sono le interazioni farmacologiche di Litio?

ACE-inibitori: diminuiscono l’eliminazione di litio (aumento dei livelli plasmatici di litio) con conseguente comparsa di tossicità neurologica, cardiaca (alterazioni dell’elettrocardiogramma) e renale (ridotta funzionalità). Poichè l’impatto degli ACE-inibitori sulla farmacocinetica del litio può avere un peso diverso a seconda del tipo di ACE-inibitore è importante monitorare i livelli plasmatici di litio nelle prime 4-6 settimane dell’associazione farmacologica (Baldwin, Safferman, 1990; DasGupta et al., 1992; Meyer et al., 2005). Nei pazienti anziani, l’associazione ACE-inibitore più litio può comportare un aumento del rischio di ricovero ospedaliero per tossicità da litio nel primo mese di terapia (rischio relativo: RR 76, CI95%=2,6-22,0) (Juurlink et al., 2004; Finley et al., 1996).

Aloperidolo: aumenta la tossicità del litio a livello centrale con danno cerebrale irreversibile (encefalopatia). L’associazione litio-aloperidolo richiede un monitoraggio continuativo.

Amiodarone: in associazione a litio si può verificare ipotiroidismo improvviso (Ahmad et al., 1995). Monitorare con periodicità elevata la funzionalità tiroidea.

Antagonisti del recettore dell’angiotensina II (sartani): riducono l’eliminazione del litio con conseguente aumento dei livelli plasmatici.

Antidepressivi triciclici: in presenza di litio si può avere un aumento della tossicità a livello del sistema nervoso centrale.

Antinfiammatori non steroidei (FANS) (indometacina, diclofenac, fenilbutazone, ibuprofene, ketorolac, naproxene, parecoxib, piroxicam): facilitano il riassorbimento del litio nel tubulo prossimale riducendone l’escrezione renale (Danion et al., 1987). L’associazione farmacologica comporta un aumento della litiemia. In associazione a fenilbutazone sono stati osservati delusione paranoide e esacerbazione della demenza in pazienti con disturbo bipolare (Ragheb, 1990). Monitorare i livelli di litio nel sangue. L’associazione litio-ketorolac non è raccomandata.

Antipsicotici: possono mascherare i sintomi di tossicità da litio (nausea). Con clozapina, loxapina, fenotiazine si può verificare un aumento dei sintomi extrapiramidali e della tossicità neurologica. Con sulpiride si può verificare un incremento dei sintomi extrapiramidali; con sertindolo e tioridazina un aumento del rischio di aritmie ventricolari e neurotossicità (l’associazione farmacologica non è raccomandata) (Spring, 1979; Spring, 1983).

Calcio-antagonisti: possono aumentare la tossicità del litio, favorendo il rischio di bradicardia. Entrambi i farmaci influenzano il flusso di calcio a livello intracellulare: i calcio-antagonisti bloccano l’entrata del calcio nella cellula durante la depolarizzazione di membrana e il litio riduce il trasporto di calcio in diversi tipi cellulari. Con verapamil o diltiazem in associazione a litio sono stati osservati nausea, debolezza, tremore, atassia e sintomi parkinsoniani (Binder et al., 1991; Valdiserri, 1985). La somministrazione ripetuta di nifedipina (40 mg/die per 6-12 settimane) in pazienti in terapia con litio ha determinato una riduzione della clearance del litio del 30% senza modificare la quantità totale di sodio escreta ne il volume plasmatico o il volume extracellulare di liquidi (Bruun et al., 1988). La nifedipina è stata valutata come farmaco di potenziamento nei pazienti resistenti al litio: in uno studio di piccole dimensioni l’aggiunta del calcio-antagonista ha ridotto la durata e l’incidenza degli attacchi psicotici rispettivamente del 46,8% e del 31,7% in pazienti con psicosi schizoaffettive (Snedkova et al., 1997).

Carbamazepina, fenitoina: possono aumentare la tossicità del litio senza influenzare la sua concentrazione plasmatica (MacCallum, 1980).

Cotrimossazolo: la somministrazione di cotrimossazolo (trimetoprim-sulfametossazolo) in pazienti in terapia cronica con litio ha indotto comparsa di tremore alle mani, debolezza muscolare, disartria associati a livelli plasmatici di litio aumentati di almeno il 50%. La sintomatologia è scomparsa con la sospensione del sulfamidico e la litiemia si è normalizzata (Desvilles et al., 1982).

Derivati della xantina (caffeina, teobromina, teofillina, aminofillina): poichè possiedono un effetto diuretico accelerano l’eliminazione del litio riducendo di conseguenza la litiemia. La sospensione dell’assunzione di elevate quantità di caffeina ha comportato un incremento del 24% della concentrazione di litio nel sangue (Mester et al., 1995). Monitorare i livelli sierici di litio.

Digossina: la somministrazione per infusione endovena di digossina prima e dopo 2 settimane di terapia con litio non ha evidenziato interazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche fra i due farmaci. Il litio non è risultato influenzare l’attività della pompa del sodio nè la concentrazione elettrolitica (Cooper et al., 1984).

Diuretici osmotici (mannitolo), diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide): aumentano l’escrezione renale di litio e quindi riducono la litiemia. Monitorare i livelli plasmatici di litio.

Diuretici dell’ansa (acido etacrinico, bumetanide furosemide), diuretici risparmiatori di potassio (triamterene), diuretici tiazidici (indapamide): aumentano il riassorbimento del litio con rischio di portare la litiemia a valori tossici (Hanna et al., 1990). Potrebbe essere necessario ridurre la dose di litio qualche giorno prima di iniziare la somministrazione del diuretico. Monitorare la concentrazione plasmatica di litio.

Divalproato sodico: aumenta la sensibilità al litio carbonato.

Ioduri: il litio ne aumenta gli effetti tireostatici.

Metildopa: aumenta la tossicità del litio anche quando quest’ultimo è somministrato a basso dosaggio. La co-somministrazione può comportare comparsa di confusione, disorientamento e tremori alle mani riconducibili a livelli plasmatici tossici di litio. La metildopa comporta un aumento della ritenzione renale di sodio che potrebbe promuovere un maggior riassorbimento renale di litio (Yassa, 1986).

Metronidazolo: può indurre un aumento dei livelli plasmatici di litio con comparsa di tossicità (Teicher et al., 1987). Nei casi riportati in letteratura, l’intossicazione da litio non era emersa durante la terapia con metronidazolo, che era stata portata a termine, ma successivamente con la manifestazione di segni di tossicità renale.

Miorilassanti (baclofene, pancuronio, suxametonio): il litio ne incrementa le proprietà farmacologiche (prolungamento del blocco neuromuscolare). Il baclofene può peggiorare l’ipercinesia indotta da litio in pazienti con corea di Huntington (Andén et al., 1973).

Mirtazapina: in associazione a litio non è stata osservata interazione farmacologica (Sitsen et al., 2000).

Noradrenalina: il litio ne riduce gli effetti ipertensivi.

Penicilline (soprattutto ticarcillina): possono provocare ipernatriemia ed interferire con la clearance di litio.

Propranololo: in associazione a litio potrebbe manifestarsi bradicardia per effetto additivo/sinergico sul nodo senoatriale e atrioventricolare (Becker, 1989).

Sodio: riduce i livelli plasmatici di litio per aumento dell’escrezione. L’organismo infatti non distingue fra sodio e litio, entrambi cationi monovalenti. In caso di ridotto introito di sodio (es. dieta iposodica), l’organismo tende a trattenere sia il sodio sia il litio con la conseguenza di un aumento dei livelli plasmatici di quest’ultimo (aumento della litiemia).

SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) (citalopram, dapoxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina): la somministrazione di litio a pazienti in terapia con SSRI può scatenare una sindrome serotoninergica poichè il litio aumenta la sensibilità dei recettori serotoninergici postsinaptici verso la serotonina. La sindrome serotoninergica è una reazione avversa grave potenzialmente fatale, correlata alla quantità di serotonina disponibile a livello delle sinapsi nervose. I sintomi comprendono alterazioni dello stato mentale (agitazione, confusione, allucinazioni, sonnolenza, coma), iperattività neuromuscolare (brividi, tremori, mioclono, iperriflessia), alterazioni del sistema nervoso autonomo (iper/ipotensione, midriasi, diarrea, sudorazione abbondante, vampate di calore, tachicardia). Nelle forme di sindrome serotoninergica gravi compaiono rabdomiolisi, ipertermia, insufficienza renale e coagulazione vascolare disseminata. La sindrome serotoninergica è stata osservata dopo l’aggiunta di litio a paroxetina (terapia di potenziamento o “augmentation“) (Sobanski et al., 1997).

Sumatriptan: aumenta la tossicità del litio a livello del sistema nervoso centrale.

Tetraciclina: può indurre ritenzione renale di litio con aumento dei livelli plasmatici e conseguente tossicità sistemica.

Venlafaxina: in associazione a litio si può verificare un incremento degli effetti serotoninergici con comparsa di sindrome serotoninergica per effetto farmacodinamico (Mekler, Woggon, 1997; Bertschy et al., 2003; Adan-Manes et al., 2006). Da studi di interazione farmacocinetica la somministrazione di litio a pazienti trattati con dosi ripetute di venlafaxina non ha comportato variazioni significative dei reciproci parametri farmacocinetici. Sebbene la somministrazione di una dose singola di litio (600 mg) possa comportare una riduzione significativa della clearance renale della venlafaxina (da 0,053 a 0,027 L/h/kg), di fatto la clearance totale della venlafaxina non risulta sostanzialmente modificata in quanto la clearance renale pesa solo per una piccola parte sulla clearance totale dell’antidepressivo. La somministrazione ripetuta di venlafaxina (80 mg ogni 8 ore) non è risultata influenzare assorbimento, clearance totale e volume di distribuzione allo steady state del litio (Troy et al., 1996).