Levotiroxina
Eutirox, Somatoline e altri
Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Levotiroxina?
Somministrazione topica: la levotiroxina è somministrata per via topica in associazione alla escina per il trattamento della cellulite cutanea. Applicare la crema sulla zona da trattare fino a completo assorbimento. La zona trattata non deve superare i 15 cm di lato. Far seguire un secondo massaggio più profondo, della durata di alcuni minuti (5-10 minuti). Qualora la cute sia grassa od ispessita, per favorire la penetrazione dei farmaci, si consiglia di lavare la zona da trattare, asciugarla bene e praticare un massaggio fino a leggero arrossamento, quindi applicare l’associazione farmacologica. I benefici clinici iniziano a comparire dopo la seconda settimana di trattamento.
Somministrazione orale: somministrare la levotiroxina per via orale preferenzialmente al mattino, a stomaco vuoto, per minimizzare gli effetti dell’assorbimento irregolare. L’assorbimento della levotiroxina è influenzato da alcuni cibi (alimenti contenenti fibre alimentari, caffè), malattie (celiachia, sindrome dell’intestino irritabile, intolleranza al lattosio, infezioni da H. Pylori, gastriti), farmaci (sequestranti degli acidi biliari, solfato ferroso, sucralfato, calcio carbonato, antiacidi contenenti alluminio, raloxifene ed inibitori di pompa) (Liwanpo, Hershman, 2009). Individualizzare il dosaggio a seconda della risposta terapeutica e dei valori dei parametri tiroidei.
Monitoraggio della terapia: nell’ipotiroidismo primitivo il monitoraggio della terapia con levotiroxina è effettuato utilizzando i livelli di TSH. Indicativamente, i livelli sierici di TSH dovrebbero essere controllati ad intervalli di 6-8 settimane, nella fase di titolazione del dosaggio. Nei pazienti affetti da carcinoma differenziato della tiroide che iniziano il trattamento con levotiroxina dopo tiroidectomia ed eventuale terapia radio isotopica, il dosaggio del TSH deve essere effettuato dopo 2 mesi dall’inizio del trattamento per accertare l’avvenuta soppressione del TSH e, successivamente, dopo 6 e 12 mesi.
Nei pazienti in cui sia stata modificata la dose di levotiroxina, il monitoraggio del TSH dovrebbe essere controllato dopo 8-12 settimane. Una volta raggiunta la dose di mantenimento, i controlli clinici e biochimici dovrebbero essere ripetuti ogni 6-12 mesi.
Nei bambini affetti da ipotiroidismo congenito l’adeguatezza della terapia con levotiroxina deve essere valutata tramite la misurazione dei livelli di TSH e dei livelli di tiroxina totale e libera; nei primi 3 anni di vita i livelli serici di tiroxina devono essere costantemente mantenuti nella metà superiore del range di normalità. Nei bambini lo schema di controllo prevede una prima valutazione dopo 2 e 4 settimane dall’inizio del trattamento; quindi ogni 1-2 mesi nel primo anno di vita; ogni 2-3 mesi nel secondo e terzo anno di vita ed in seguito ogni 3-12 mesi fino a completamento della crescita.
In caso di ipotiroidismo secondario o terziario il monitoraggio della terapia avviene tramite la determinazione dei livelli di tiroxina libera che devono essere mantenuti nella metà superiore del range di normalità.
Iper ed ipo-dosaggi: la levotiroxina ha uno stretto indice terapeutico, cioè la differenza fra la dose terapeuticamente efficace e la dose tossica è piccola. Questo significa che piccole variazioni di dosaggio, indotte anche da fattori esterni (es. associazioni con altri farmaci) possono indurre o accentuare gli effetti farmacologici della levotiroxina, fino a comparsa di tossicità, su crescita e sviluppo, funzionalità cardiovascolare, riproduttiva, gastrointestinale, cognitiva, metabolismo osseo, stato emozionale e metabolismo glucidico e lipidico.
Gozzo e noduli tiroidei: somministrare con cautela la levotiroxina a pazienti con gozzo diffuso o noduli tiroidei per prevenire la precipitazione di tireotossicosi. Se i livelli di TSH sono già soppressi, la levotiroxina non deve essere somministrata.
Obesità: la levotiroxina, sia in monoterapia sia in associazione con altri farmaci, non dovrebbe essere usata per indurre perdita di peso in pazienti obesi. Nei pazienti eutiroidei, le dosi di levotiroxina normalmente utilizzate per il trattamento degli stati di ipotiroidismo sono inefficaci per la riduzione del peso; dosi maggiori possono produrre gravi effetti tossici, anche letali in particolare quando la levotiroxina è associata ad ammine simpaticomimetiche con proprietà anoressizzanti.
Infertilità: la levotiroxina non dovrebbe essere utilizzata per il trattamento dell’infertilità maschile o femminile, a meno che tale condizione non sia associata a ipotiroidismo.
Osteoporosi: nelle donne, la terapia con levotiroxina a lungo termine è stata associata ad una diminuita densità ossea, in particolare nelle donne in post-menopausa che ricevono dosi soppressive del farmaco; si raccomanda perciò, di assumere la minima dose necessaria ad ottenere la risposta desiderata.
Non sono invece stati riscontrati effetti negativi sulle ossa in un piccolo gruppo di adolescenti (n=21) trattate per 1 anno con levotiroxina (Matusik et al., 2010).
E’ probabile che i pazienti maggiormente a rischio di sviluppare osteoporosi indotta dalla terapia con tiroxina siano quelli il cui ipotiroidismo deriva da un trattamento dell’ipertiroidismo che potrebbe aver già ridotto la massa ossea. L’ipertiroidismo infatti influenza il metabolismo osseo in quanto determina una sorta di “disaccoppiamento“ fra attività osteoblastica (formazione di tessuto osseo) e osteoclastica (riassorbimento di tessuto osseo): il ciclo di romodellamento del tessuto osseo si accorcia per riduzione del processo di osteoformazione (Eriksen, 1986). L’aumento del riassorbimento osseo indotto dall’iperattività tiroidea provoca ipercalcemia che a sua volta riduce i livelli sierici di ormone paratiroideo. Come conseguenza dell’aumento dei livelli di calcio nel sangue, si verifica ipercalciuria (incremento del calcio nelle urine) e iperfosfatemia (aumento dello ione fosfato nel sangue), quest’ultima dovuta all’aumento del turnover osseo e al maggior riassorbimento renale dei fosfati, secondario alla soppressione dell’ormone paratiroideo. Nei pazienti affetti da ipertiroidismo è stata osservata una riduzione della densità di massa ossea (BMD) di circa il 12-20% (Nielsen et al., 1979; Linde, Friis, 1979; Krolner et al., 1983). In uno studio caso-controllo su 148 donne, la tiroxina non è risultata essere un fattore di rischio significativo per la perdita di BMD, ma è emerso un aumentato rischio di perdita ossea nelle donne in postmenopausa (ma non in premenopausa) con una storia precedente di tireotossicosi trattata con radioiodio (Franklyn et al., 1994). Anche l’ormone stimolante la tiroide, il TSH, sembrerebbe avere un effetto diretto sul metabolismo osseo: in caso di disfunzione tiroidea subclinica, la BMD femorale o risultata significativamente ridotta sia nelle pazienti con ipertiroidismo sia con ipotiroidismo subclinico vs pazienti eutiroidee (p<0,001) (Lee et al., 2006).
Funzionalità epatica: poichè l’uso di preparati tiroidei è stato associato raramente a disfunzione epatica, si raccomanda di ridurre il dosaggio di levotiroxina o di sospendere il farmaco in caso di sintomi riconducibili ad epatotossicità (febbre, debolezza muscolare, anomalie dei test di funzionalità epatica).
Patologie cardiovascolari: la levotiroxina deve essere somministrata con cautela in caso di infarto del miocardio, angina pectoris, miocardite, insufficienza cardiaca con tachicardia, ipertensione, perchè potrebbe peggiorare tali condizioni. Iniziare la terapia con levotiroxina al dosaggio più basso, effettuare piccoli incrementi della dose e se necessario aumentare l’intervallo fra le dosi. Se si manifestano sintomi di cardiotossicità, sospendere la levotiroxina fino a risoluzione della sintomatologia cardiovascolare, quindi risomministrarla ad un dosaggio inferiore.
Diabete: l’uso della levotiroxina nei pazienti diabetici richiede cautela, perchè può ridurre l’azione ipoglicemizzante dell’insulina e degli ipoglicemizzanti orali. Pertanto, nei pazienti diabetici, potrebbe essere necessario un aggiustamento della dose di levotiroxina e/o dei farmaci antidiabetici.
Panipopituitarismo: il panipopituitarismo è una condizione patologica caratterizzata da insufficiente attività dell’ipofisi anteriore per cui tutti gli ormoni secreti da questa ghiandola risultano avere livelli sierici non adeguati. Poichè la somministrazione di levotiroxina in pazienti con panipopituitarismo può dare effetti avversi, pretrattare il paziente con corticosteroidi.
Insufficienza adrenalica: la somministrazione di levotiroxina in pazienti con insufficienza adrenalica richiede un’adeguata terapia con corticosteroidi per evitare il rischio di insufficienza acuta.
Anziani, pazienti affetti da ipotiroidismo da lungo tempo: in questi pazienti iniziare la somministrazione di levotiroxina al dosaggio minimo efficace, aumentarlo lentamente ed effettuare un monitoraggio dei livelli degli ormini tiroidei ad intervalli frequenti.
Biotina (Vitamina B6 o Vitamina H o Vitamina I): la biotina può interferire con gli esami di laboratorio della funzionalità tiroidea che utilizzano immunodosaggi basati sull’interazione biotina/streptovidina. L’interazione può alterare il risultato del test in eccesso o in difetto con ripercussioni sulla gestione clinica del paziente. E’ importante, pertanto, che i pazienti segnalino l’uso di prodotti contenenti biotina (farmaci, integratori, multivitaminici) quando effettuano gli esami di laboratorio per la funzionalità della tiroide (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2023).
Derivati cumarinici: la levotiroxina può aumentare l’azione dei derivati cumarinici. In caso di trattamento concomitante è necessario monitorare l’indice INR; potrebbe essere necessario aggiustare la dose di anticoagulante (eventuale riduzione del dosaggio).
Resine a scambio ionico: le resine a scambio ionico, come colestiramina e colestipolo, riducono l’assorbimento della levotiroxina; pertanto, la somministrazione di queste resine deve avvenire 4 - 5 ore dopo quella dell’ormone tiroideo.
Antiacidi a base di alluminio, sucralfato, medicinali a base di ferro o carbonato di calcio: questi farmaci riducono l’assorbimento della levotiroxina. Pertanto l’assunzione della levotiroxina deve avvenire almeno 4 ore prima dell’assunzione di questi farmaci.
Soia: poichè la soia contiene sostanze in grado di inibire la sintesi degli ormoni tiroidei, all’inizio e dopo l’interruzione di un’alimentazione ricca di soia, potrebbe essere necessario un adattamento del dosaggio di levotiroxina.
Induttori enzimatici: barbiturici, rifampicina, carbamazepina, fenitoina e altri induttori degli enzimi epatici possono aumentare la clearance epatica della levotiroxina e diminuirne l’attività. Durante il trattamento con levotiroxina non va somministrata fenitoina (difenilidantoina) per via endovenosa.
Ritonavir: poiché il ritonavir potrebbe aumentare la clearance della levotiroxina, si raccomanda di monitorare i livelli di TSH (ormone tireostimolante) per il primo mese di inzio e/o fine della terapia con ritonavir (Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA, 2018). In associazione a ritonavir potrebbe essere necessario aumentare la dose di levotiroxina (Sahajpal et al., 2017; Touzot et al., 2006).
Antidepressivi: l’uso concomitante di antidepressivi triciclici e levotiroxina può aumentare gli effetti terapeutici e tossici di entrambi, probabilmente per un’aumentata sensibilità recettoriale alle catecolamine. Gli effetti tossici includono un maggior rischio di aritmie cardiache e di stimolazione centrale. L’inizio d’azione dei triciclici, inoltre, può venire accelerata. La somministrazione di sertralina può aumentare il fabbisogno di levotiroxina in pazienti precedentemente stabilizzati.
Propranololo: la levotiroxina aumenta il metabolismo del propranololo; in caso di associazione con propranololo, preferire la somministrazione di triiodotironina a quella di levotiroxina.
Estrogeni: la somministrazione contemporanea di estrogeni (contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) con levotiroxina potrebbe richiedere un aumento del dosaggio di ormone tiroideo.
Amiodarone e mezzi di contrasto a base di iodio: a causa dell’alto contenuto di iodio, questi farmaci possono provocare ipertiroidismo o ipotiroidismo.
Gravidanza: la terapia con levotiroxina non dovrebbe essere interrotta in caso di gravidanza. Nelle donne con ipotiroidismo sintomatico, la terapia con levotiroxina serve per mantenere in un range di normalità i livelli di TSH, che altrimenti risulterebbero troppo elevati. Poichè durante la gravidanza il fabbisogno di levotiroxina può variare, si raccomanda di aumentare la frequenza dei controlli dei livelli sierici dell’ormone tiroideo e, in caso di necessità, di adeguarne il dosaggio.
In uno studio clinico la richiesta di levotiroxina è aumentata mediamente del 47% durante i primi 4-5 mesi di gravidanza (inizio medio dell’aumento del dosaggio: 8 settimane di gestazione), per poi stabilizzarsi. L’incremento si è mantenuto fino al termine della gravidanza. Poichè per lo sviluppo cognitivo del feto è importante che la madre mantenga entro l’intervallo di normalità i livelli sierici degli ormoni tiroidei (eutiroidismo), alcuni autori propongono un aumento medio di circa il 30% della dose di levotiroxina per le pazienti che iniziano una gravidanza indipendentemente dalla causa dell’ipotiroidismo materno (Alexander et al., 2004); secondo altri autori, invece, il momento e l’entità dell’aggiustamento della dose degli ormoni tiroidei in gravidanza dipende del tipo di ipotiroidismo (Loh et al., 2009).
Circa il 2,5% delle pazienti che manifetato tiroidite post-partum richiedono levotiroxina; la maggior parte delle pazienti raggiunge lo stato eutiroideo entro l’anno dall’inizio della terapia di sostituzione.
Allattamento: la somministrazione degli ormoni tiroidei durante l’allattamento richiede cautela perchè, seppur in minima quantità, vengono escreti nel latte materno.
Etanolo: alcune formulazioni farmaceutiche a base di levotiroxina (gocce orali) contengono etanolo. La presenza di etanolo deve essere tenuta in considerazione in caso di somministrazione in caso di gravidanza e allattamento, nei pazienti pediatrici e nei pazienti con malattie epatiche o epilessia. Nei bambini, la concentrazione plasmatica massima di etanolo che può essere raggiunta dopo somministrazione di una dose singola di farmaco è stata fissata dall’Associazione Americana dei Pediatri a 25 mg/100 ml (Pediatrics, 1984). Sulla base del volume di distribuzione dell’alcool etilico (0,6 L/kg), e della concentrazione plasmatica massima, la quantità massima di alcool etilico che può essere assunta da un bambino dopo somministrazione di una dose singola di farmaco è risultata pari a 150 mg/kg.
Lattosio: la presenza di lattosio fra gli eccipienti delle forme farmaceutiche contenenti levotiroxina rappresenta una controindicazione per i pazienti con intolleranza su base ereditaria al galattosio, con deficit della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.
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