Ketamina
Ketamina Molteni
Posologia - Qual รจ la posologia di Ketamina?
Poiché la ketamina può indurre effetti collaterali gravi (bolo endovena =/> 0,35 mg/kg e/o infusione =/> 1 mg/kg/ora) la sua somministrazione, anche a dosi subanestetiche (per il trattamento dell’analgesia e della depressione, usi off label del farmaco) richiede medici esperti nell’uso del farmaco e la disponibilità di personale e strumenti per il monitoraggio dei parametri vitali e la possibilità di intervenire per qualsiasi tipo di emergenza medica. In alcune classi di pazienti (età avanzata, comorbidità), infatti, la tollerabilità della ketamina può essere inferiore all’atteso con conseguente abbassamento del valore soglia per la dose “critica” a cui richiedere un monitoraggio più intensivo dei parametri vitali. Viceversa in altri casi (pazienti stabilizzati o trattati precedentemente con dosi maggiori di ketamina) il valore soglia “critico” per la dose subanestetica di ketamina, potrebbe essere più elevato. Indipendentemente, comunque, dalla dose e dalla via di somministrazione, è necessario garantire un monitoraggio di base (parametri cardiovascolari e respiratori, grado di sedazione) quando la ketamina è utilizzata in regimi di trattamento non cronico (Cohen et al., 2018).
Anestesia
Come per tutti gli anestetici generali, la risposta alla ketamina dipende dalla dose somministrata, dalla via di somministrazione, dall’età del paziente e dall’impiego di eventuali altri farmaci. Dopo la fase di induzione, l’anestesia viene mantenuta somministrando dosi aggiuntive di ketamina per una via di somministrazione che può anche essere differente da quella impiegata per l’induzione. Il tempo necessario al risveglio dipenderà dalla dose totale di ketamina somministrata. La comparsa di movimenti irrazionali e tonico-clonici durante l’anestesia non sono indice di un’anestesia superficiale oppure di una dose di ketamina insufficiente.
Se la ketamina è impiegata solo per l’induzione dell’anestesia, la via di somministrazione scelta per la ketamina, intramuscolare o endovena, influenzerà il tempo di somministrazione dell’anestetico usato per il mantenimento dell’anestesia. Se la ketamina è somministrata per via intramuscolare e l’anestetico, usato per il mantenimento dell’anestesia, è ad azione rapida, la somministrazione di quest’ultimo può essere ritardata fino a 15 minuti dopo l’iniezione della ketamina. Se la ketamina è somministrata per endovena e l’anestetico impiegato per il mantenimento dell’anestesia è ad azione lenta, potrebbe essere necessaria una seconda dose di ketamina, 5-8 minuti dopo la dose iniziale.
La ketamina è spesso impiegata in anestesia come anestetico iniziale in situazioni d’instabilità emodinamica perchè è caratterizzata da debole effetto emodinamico, da broncodilatazione e analgesia sul tegumento.
Orale.
Adulti: dose iniziale (induzione) di 3-6 mg/kg di ketamina. Dose di mantenimento pari a metà della dose d’induzione, ripetuta ogni 7-10 minuti.
Rettale.
Adulti: dose iniziale (induzione) di ketamina pari a 8-10 mg/kg. Dose di mantenimento pari a metà della dose di induzione, ripetuta ogni 7-10 minuti. La via di somministrazione rettale è poco utilizzata nella pratica clinica.
Endovena.
Adulti: dose iniziale di ketamina di 1-4,5 mg/kg (media 2 mg/kg) alla velocità di 0,5 mg/kg/min per l’induzione. Oppure infusione lenta di 10 ml/min (soluzione 1%). Alla dose di 2 mg/kg, l’anestesia chirurgica compare entro 30 secondi e si mantiene per 5-10 minuti. L’induzione dell’anestesia ad una velocità maggiore di quella indicata (0,5 mg/kg/min) può comportare la comparsa di depressione respiratoria. Dose di mantenimento di ketamina: somministrare metà della dose iniziale, da ripetere se necessario. Oppure infusione lenta di 10 ml/min (soluzione 1%).
Intramuscolare.
Adulti: dose iniziale di ketamina di 6,5-13 mg/kg (media 10 mg/kg) per l’induzione dell’anestesia. Al dosaggio di 10 mg/kg, l’anestesia chirurgica compare entro 3-4 minuti dall’iniezione e si mantiene per 12-25 minuti. Una riduzione dell’effetto anestetico si evidenzia con nistagmo, con movimenti conseguenti a stimolazione o vocalizzazione.
Dose di mantenimento di ketamina: somministrare metà della dose iniziale, da ripetere se necessario.
Intratecale.
Adulti: dose di ketamina di 50 mg in soluzione fisiologica glucosata (Bion, 1984) associata a 0,1 mg di adrenalina. La via intratecale non è raccomandata per il rischio di neurotossicità. Attualmente la somministrazione intratecale di ketamina è utilizzata in associazione ad altri analgesici neuroassiali come terapia adiuvante di sesta linea in caso di cancro refrattario o terminale (Deer et al., 2017).
Extradurale.
Adulti: dose di ketamina di 4 mg in soluzione fisiologica glucosata (Islas et al., 1985).
Induzione della sedoanalgesia o PSA (Procedural Sedation and Analgesia) in pazienti pediatrici
Indipendentemente dalla via di somministrazione, orale, intramuscolare e endovena, l’uso della ketamina richiede l’associazione con atropina (0,02 mg/kg) o glicopirrolato (nei bambini che hanno evidenziato un aumento significativo della temperatura corporea nei giorni che precedono la PSA, l’atropina è controindicata). Poichè infatti la ketamina può aumentare le secrezioni orali che aumentano il rischio di laringo-spasmo all’induzione, l’associazione con anticolinergici permette di antagonizzare gli effetti ipersecretivi dell’anestetico che non blocca il riflesso faringo-laringeo. L’associazione con midazolam riduce il rischio di allucinazioni della ketamina, frequente a dosi subanestetiche e che può invalidare la sedazione stessa.
Orale.
Bambini: dose di ketamina di 5-10 mg/kg. A questo dosaggio l’effetto terapeutico compare dopo 15-30 minuti e si mantiene per circa 60 minuti.
Intramuscolare.
Bambini: dose di ketamina di 4-5 mg/kg. A questo dosaggio l’effetto terapeutico compare dopo 3-5 minuti e dura per circa 25 minuti.
Endovena.
Bambini: dose di ketamina di 1-1,5 mg/kg. L’effetto terapeutico compare dopo 1 minuto e si protrae per 5-10 minuti.
Premedicazione
La premedicazione nei bambini è finalizzata al distacco non traumatico dai genitori e all’accettazione delle pratiche mediche come l’applicazione della maschera facciale.
Orale.
Bambini: dose di ketamina di 6 mg/kg 10-15 minuti prima dell’induzione dell’anestesia.
Rettale.
Bambini: dose di ketamina di 6 mg/kg 10-15 minuti prima dell’induzione dell’anestesia.
Intramuscolare.
Bamibini: dose di ketamina di 2-6 mg/kg 10-15 minuti prima dell’induzione dell’anestesia.
Dolore neoplastico
Sublinguale.
Adulti: dosi di ketamina di 25 mg nel trattamento del dolore episodico (breakthrough pain) in pazienti con dolore di base ben controllato con dosi elevate di oppioidi.
Intranasale.
Adulti: negli studi clinici sono state usate dosi di ketamina da 10-50 mg, con erogatore spray da 10 mg per puff, da ripetere ogni 90 sec, fino a controllo del dolore nel trattamento del dolore episodico (breakthrough pain) in pazienti con dolore di base ben controllato con dosi elevate di oppioidi (Carr et al., 2004).
Endovena.
Adulti: dose iniziale di ketamina di 100 mg/die in infusione endovenosa in caso di pazienti oncologici che richiedono dosi crescenti di oppioidi. Il dosaggio di ketamina può essere aumentato fino a 300-500 mg/die con la riduzione concomitante della dose degli oppioidi in modo da ottenere un rapporto ottimale fra attività analgesica ed effetti collaterali.
Dolore acuto
Endovena.
Adulti: negli studi clinici sono state utilizzate dosi non superiori a 0,35 mg/kg in bolo endovena oppure dosi non superiori a 1 mg/kg/ora in infusione endovenosa. Tuttavia, in specifici casi, possono essere indicate dosi pari a 0,1-0,5 mg/kg/ora come bilanciamento ottimale tra efficacia antalgica e tollerabilità del farmaco (Schwenk et al., 2018).
Dolore cronico
Topico.
Adulti: crema all’1-10% di ketamina (Cohen et al., 2018).
Intranasale.
Adulti: 0,2-1 mg/kg (Cohen et al., 2018).
Orale.
Adulti: 0,3-1,25 mg/kg (Cohen et al., 2018).
Sottocutanea.
Adulti: 0,1-1,2 mg/kg/ora (Cohen et al., 2018).
Intramuscolare.
Adulti: 0,10-0,5 mg/kg bolo e dose di trattamento (Cohen et al., 2018).
Endovena.
Adulti: fino a 0,35 mg/kg in bolo endovena e/o 0,5-2 mg/kg/ora in infusione endovenosa (in casi refrattari in unità di cura intensiva sono state somministrate dosi fino a 7 mg/kg/ora). I dosaggi totali devono essere di almeno 80 mg infusi in un periodo > 2 ore (Cohen et al., 2018).
Depressione maggiore refrattaria
Endovena.
Adulti: 0,5 mg/kg di ketamina in infusione endovena della durata di 40 minuti, somministrazione singola.
Le linee guida dell’American Psychiatric Association (APA) raccomandano il monitoraggio della funzionalità cardiaca (ECG, pressione arteriosa) e respiratoria (saturazione di ossigeno e concentrazione di anidride carbonica a livello alveolare, EtCO2) durante l’infusione di ketamina.
