Fenitoina
Aurantin, Dintoinale, Gamibetal Complex e altri
Posologia - Qual รจ la posologia di Fenitoina?
La dose ottimale (dose minima efficace) di fenitoina deve essere adeguata al singolo paziente. Quando si inizia la terapia, sono necessari alcuni giorni perché l’effetto terapeutico si manifesti completamente, quindi eventuali incrementi del dosaggio devono essere graduali e richiedono un intervallo di tempo adeguato. Il farmaco deve essere assunto quotidianamente, senza interruzioni.
La fenitoina è un farmaco caratterizzato da un basso indice terapeutico, questo significa che la differenza tra concentrazione efficace e tossica è piccola. La concentrazione plasmatica efficace di fenitoina è compresa, nella maggior parte dei pazienti, nell’intervallo di 10-20 mg/L; concentrazioni superiori a 25 mg/L rientrano nell’intervallo di concentrazioni tossiche (Contin, Albani, 2014). E’ necessario, pertanto, che la concentrazione plasmatica della fenitoina sia monitorata, soprattutto quando si passa da una formulazione ad un’altra, quando si modifica la posologia, in associazione ad altri farmaci (la fenitoina ha un potenziale di interazione farmacologica alto). Tra i farmaci antiepilettici di prima generazione, la fenitoina è quello per il quale è risultato più utile utilizzare il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche per ottimizzare la posologia. La fenitoina infatti presenta una cinetica non lineare e dose dipendente che rende difficile prevedere le concentrazioni plasmatiche utilizzando solo la dose orale somministrata (Contin, Alberti, 2014).
Nei pazienti trattati con altri farmaci antiepilettici che passano alla terapia con fenitoina, l’inserimento di quest’ultima deve essere graduale, in 6-7 giorni.
La sospensione improvvisa della fenitoina può scatenare lo stato epilettico o aumentare la frequenza delle convulsioni.
Nel trattamento dello stato epilettico, la fenitoina è somministrata per via endovenosa lenta; la somministrazione intramuscolare non è raccomandata per questa indicazione, perché il tempo necessario a raggiungere il picco plasmatico può arrivare anche a 24 ore (il picco plasmatico corrisponde al massimo effetto terapeutico).
In alcune condizioni può essere indicato somministrare la fenitoina per via intramuscolare. Nei pazienti stabilizzati che assumono fenitoina e che per un tempo limitato devono passare al trattamento intramuscolare, la dose di fenitoina intramuscolare deve essere aumentata del 50% rispetto alla dose orale per mantenere la stessa concentrazione plasmatica. Il passaggio dalla somministrazione intramuscolare a quella orale, richiede inizialmente una riduzione della dose orale pari a metà di quella utilizzata in precedenza per evitare concentrazioni plasmatiche troppo elevate, dovute alla combinazione della somministrazione orale e al rilascio del farmaco dalle sedi di iniezione intramuscolare.
Nei bambini, la fenitoina è metabolizzata più velocemente rispetto agli adulti e questo aspetto deve essere considerato nello stabilire la posologia. Inoltre, poiché nei neonati l’assorbimento orale della fenitoina non è prevedibile, la fenitoina deve essere somministrata per via endovenosa lenta (1-3 mg/kg/min) alla dose di 15-20 mg/kg (questa posologia consente di ottenere concentrazioni plasmatiche nell’intervallo terapeutico, pari a 10-20 mg/L).
Riportiamo di seguito la posologia della fenitoina nelle diverse indicazioni terapeutiche.
Epilessia generalizzata primaria, crisi parziali
Orale.
Adulti (non precedentemente trattati): 100 mg di fenitoina per tre volte al giorno (dose totale: 300 mg/die) con almeno mezzo bicchiere d’acqua, a stomaco pieno. Nella maggior parte dei pazienti, il controllo dei sintomi si ottiene con dosi di fenitoina comprese tra 300 e 400 mg al giorno; raramente, può essere necessario somministrare dosaggi fino a 600 mg al giorno.
Bambini: dose iniziale di 5 mg/kg/die (dose massima: 300 mg/die) da dividere in 2-3 dosi uguali tra loro, da somministrare con acqua o zucchero, marmellata o miele (a seconda dell’età del bambino) a stomaco pieno. La dose di mantenimento deve essere aggiustata sul singolo paziente, in genere il range terapeutico varia tra i 4 e 8 mg/kg/die. I bambini con età sueriore a 6 anni possono richiedere la dose minima prevista per il paziente adulto.
Stato epilettico
Nello stato di male epilettico è preferibile la somministrazione parenterale: il farmaco deve essere iniettato lentamente direttamente in una vena grande tramite ago di grandi dimensioni (in gauge) o catetere endovenoso. La soluzione iniettabile di fenitoina non deve essere miscelata con altre soluzioni perchè la fenitoina potrebbe precipitare. La somministrazione sottocutanea o nel tessuto perivascolare deve essere evitata per il rischio di necrosi.
La fenitoina può essere somministrata per via orale come terapia di mantenimento.
Orale.
Adulti: dose di mantenimento di 100 mg di fenitoina ogni 6-8 ore (300-400 mg/die) con almeno mezzo bicchiere di acqua, a stomaco pieno.
Endovena.
Adulti: dose di attacco di 10-15 mg/kg di fenitoina per via endovenosa lenta (velocità </= 50 mg/min); dose di mantenimento di 100 mg per via endovenosa ogni 6-8 ore (300-400 mg/die).
Bambini: dose di attacco di 15-20 mg/kg di fenitoina per via endovenosa alla velocità di 1-3 mg/kg/min oppure non superiore a 50 mg/min.
Aritmie cardiache
Endovenosa.
Adulti: 3,5-5 mg/kg di fenitoina per via endovenosa lenta (velocità </= 50 mg/minuto). Se necessario la dose può essere ripetuta una seconda volta.
Profilassi delle convulsioni associate a interventi di neurochirurgia
Intramuscolare.
Adulti: 100-200 mg di fenitoina ogni 4 ore circa durante l’intervento di neurochirurgia e fino a 48-72 ore dopo. Successivamente ridurre la dose a circa 300 mg/die (in base ai valori di concentrazione plasmatica).
ASSOCIAZIONI
Preparati anticonvulsivi
Fenitoina più metilfenobarbitale
Orale.
Adulti: 100 mg (fenitoina) più 40 mg (metilfenobarbitale) tre volte al giorno, durante o dopo ognuno dei tre pasti. La compressa deve essere ingerita con almeno mezzo bicchiere d’acqua. In alcuni pazienti può essere necessario aggiungere una quarta dose di fenitoina/metilfenobarbitale alla sera (dose giornaliera totale: 400 mg di fenitoina più 160 mg di fenobarbitale); molto raramente può essere necessario somministrare 5-6 compresse al giorno (dose giornaliera totale: 500-600 mg di fenitoina più 200-240 mg di metilfenobarbitale).
Bambini (età > 6 anni): 50-100 mg (fenitoina) più 20-40 mg (metilfenobarbitale) da somministrare due o tre volte al giorno, a stomaco pieno e con acqua (dose totale giornaliera: 100-300 mg di fenitoina più 40-160 mg di metilfenobarbitale).
Bambini (età < 6 anni): 50-100 mg/die di fenitoina più 20-40 mg/die di metilfenobarbitale, da suddividere in 2-3 assunzioni al giorno, a stomaco pieno e con acqua.
Fenitoina più buxamina più fenobarbitale
Orale.
Adulti, bambini (età =/> 10 anni): 100-200 mg/die (fenitoina sodica) più 500-1000 mg/die (buxamina) più 100-200 mg/die (fenobarbitale) da dividere in più somministrazioni giornaliere.
Bambini (età: 5-10 anni): 50-100 mg/die (fenitoina sodica) più 250-500 mg/die (buxamina) più 50-100 mg/die (fenobarbitale) da dividere in più somministrazioni giornaliere.
Bamibini (età < 5 anni): 25-50 mg/die (fenitoina sodica) più 125-250 mg/die (buxamina) più 25-50 mg/die (fenobarbitale) da dividere in più somministrazioni giornaliere.
