Enalapril

Enapren, Converten, Vasoretic e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Enalapril?

Limitazioni all’uso combinato di farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (RAS): l’associazione di sartani e ACE-inibitori o inibitori diretti della renina (es. aliskiren), nota come terapia con doppio blocco del sistema RAS, non è raccomandata perchè aumenta il rischio di iperkaliemia, ipotensione e ridotta funzionalità renale rispetto all’uso dei singoli farmaci in monoterapia (studi clinici di riferimento: ONTARGET 1, ALTITUDINE 2, VANEPHRON-D’3 e metanalisi di Makani) (Yusuf et al., 2008; Parving et al., 2012; Fried et al., 2013; Makani et al., 2013). In particolare la terapia con doppio blocco del sistema RAS non è raccomandata nei pazienti con nefropatia diabetica. Nei pazienti in cui fosse assolutamente necessario intervenire con la somministrazione di due farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina, le linee guida raccomandano un attento monitoraggio della funzione renale, della pressione arteriosa e del bilancio degli elettroliti. La co-somministrazione di ACE-inibitori (o sartani) con aliskiren è controindicata nei pazienti con diabete mellito o insufficienza renale moderata-grave (velocità di filtrazione glomerulare, GFR, minore di 60 ml/min/1,73m2) (European Medicines Agency - EMA, 2014; Agenzia Italiana del farmaco - AIFA, 2014).

Risposta terapeutica non ottimale: in caso di pazienti ipertesi che non rispondono alla somministrazione di 40 mg/die di enalapril, si consiglia di aggiungere al trattamento anche un diuretico (idroclorotiazide); nel caso di ulteriore risposta negativa, somministrare anche un beta-bloccante.

Cibo: l'assorbimento dell'enalapril è indipendente dall'assunzione conteporanea di cibo.

Monitoraggio dei parametri di laboratorio: valutare pressione arteriosa, concentrazione sierica degli elettroliti (Na, Cl, K), azotemia, prima e durante il trattamento con enalapril, in particolare quando associato a terapia diuretica. Incrementi dell'urea plasmatica e della creatinina plasmatica, in assenza di danno renale pre-esistente, in particolare in pazienti trattati con diuretici, dovrebbero far sospettare una stenosi dell'arteria renale non diagnosticata. In questo caso ridurre il dosaggio dell'enalapril e/o sospendere la terapia diuretica.

Ipotensione da prima dose: poiché l'enalapril può provocare ipotensione successiva alla somministrazione della prima dose, si consiglia di saggiare la risposta pressoria con una piccola dose test; sospendere l'eventuale impiego di diuretici prima del test. L'ipotensione risulta più frequente in pazienti con elevati livelli di renina plasmatica, pazienti con ipovolemia, in trattamento con diuretici, con ipertensione reno-vascolare, con scompenso cardiaco congestizio. In pazienti con ischemia miocardica o disturbi cerebrovascolari, l'ipotensione può provocare infarto miocardico o ictus. Prima di iniziare la terapia antipertensiva ripristinare l'equilibrio elettrolitico e/o i liquidi. In caso di ipotensione somministrare infusioni di soluzione fisiologica oppure di vasopressore. Nei pazienti a rischio di ipovolemia grave, la somministrazione della prima dose o variazioni di dosaggio dovrebbero essere monitorati in ambiente idoneo per almeno 8 ore per verificare l'andamento dei valori pressori e poter intervenire tempestivamente in caso di urgenza. Una transitoria risposta ipotensiva non costituisce controindicazione nella prosecuzione della terapia farmacologica.

Stenosi aortica o della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica: gli ACE-inibitori, come tutti i farmaci ad azione vasodilatante, devono essere somministrati con estrema cautela in caso di ostruzione a livello valvolare e del tratto di deflusso del ventricolo sinistro; non sono raccomandati in caso di shock cardiogeno ed ostruzione emodinamica importante.

Funzionalità renale: controllare la funzionalità renale prima e durante il trattamento con enalapril. In caso di insufficienza renale, diminuisce la clearance del farmaco con conseguente aumento dei livelli sierici di enalaprilato; per mantenere la concentrazione ematica di farmaco nel range terapeutico, ridurne la dose e/o aumentare gli intervalli tra una dose e quella successiva. Insufficienza renale è stata associata all'uso di enalapril in particolare in pazienti con stenosi dell'arteria renale e con insufficienza cardiaca grave. In pazienti senza patologia renale di base, l'enalapril associato ad un diuretico ha determinato aumento dell'urea ematica e della creatinina.

Nefropatia: monitorare periodicamente la funzionalità renale in caso di nefropatia. Effettuare monitoraggio della conta dei globuli bianchi soprattutto in pazienti affetti da collagenopatia e nefropatia. Sospendere il trattamento qualora si verificassero aumenti dell'azotemia e della creatininemia.

Malattia nefrovascolare bilaterale: poiché in caso di malattia nefrovascolare bilatarale la perfusione renale è sostenuta da elevati livelli di angiotensina II, la somministrazione di ACE-inibitori può indurre insufficienza renale acuta.

Dialisi: l'emodialisi e la dialisi peritoneale aumentano la clearance plasmatica di enalapril di almeno il 30%. L'uso in dialisi di membrane ad alto flusso in poliacrilonitrile o sodio 2-metilalilsulfonato in pazienti in terapia con enalapril può scatenare reazioni anafilattiche gravi (shock anafilattico).

Pazienti epatopatici: poiché l'enalapril è un profarmaco, convertito nella forma farmacologicamente attiva, enalaprilato, a livello epatico, una riduzione della funzionalità dell'organo potrebbe incidere negativamente sulla concentrazione plasmatica di enalaprilato e sull'efficacia terapeutica dell'ACE-inibitore.

Insufficienza epatica: in caso di aumenti marcati delle transaminasi epatiche, interrompere il trattamento con l'ACE-inibitore. Raramente, questa classe di farmaci è stata associata a ittero colestatico progredito fino a necrosi epatica fulminante (Rossellini et al., 1989; Gonzales De la Puente et al., 2001).

Sclerodermia: sospendere con attenzione il trattamento con ACE-inibitori in caso di insufficienza renale e sospetta sclerodermia anche in assenza di sintomi cutanei per ridurre il rischio di una crisi ipertensiva da sospensione (Yamamoto et al., 2002)

Tossicità ematica: l'enalapril è stato associato, raramente, a neutropenia e agranulocitosi, trombocitopenia, depressione midollare, in particolare in caso di insufficienza renale, patologie cardiovascolari o sindromi immunosoppressive.

Angioedema: l'incidenza di angioedema con ACE-inibitori si attesta sullo 0,1-0,2%. Porre particolare attenzione a sintomi quali gonfiori di viso, bocca, labbra, lingua e dispnea, che potrebbero essere premonitori di angioedema; nel caso sospendere il trattamento e se necessario somministrare adrenalina per mantenere pervie le vie aeree. Evitare l'impiego di enalapril in pazienti in cui è comparso edema angioneurotico indotto da altro ACE-inibitore. La popolazione di razza nera presenta un'incidenza più elevata di angioedema da ACE-inibitori.

Pemfigo: l'enalapril può indurre pemfigo. Il pemfigo farmaco-indotto si risolve, nella maggior parte dei casi, entro alcuni mesi dalla sospensione del farmaco. Può essere di beneficio istituire una terapia corticosteroidea generale a dosaggio medio per breve periodo di tempo.

Reazioni anafilattiche: reazioni anafilattoidi sono comparse, raramente, in pazienti trattati con ACE-inibitori e sottoposti a desensibilizzazione con veleno da imenotteri, aferesi di lipoprotene a bassa densità, emodialisi con membrane ad alto flusso.

Terapia ipoglicemizzante: in associazione con insulina, ipoglicemizzanti o sulfoniluree, l'enalapril può favorire la comparsa di crisi ipoglicemiche anche alle dosi terapeutiche: mantenere controllata la glicemia.

Tosse: in caso di tosse insistente, si consiglia si somministrare sulindac.

Anestesia: in associazione a farmaci anestetici aumenta il rischio di ipotensione. Correggere l'eventuale caduta pressoria con la somministrazione di liquidi (espansione della volemia).

Doping: l'associazione enalapril-idroclorotiazide rientra nella classe S5 (Diuretici più altre sostanze con effetto mascherante) della lista delle sostanze doping (The 2007 Prohibited List World Anti-Doping Code) stilata dalla WADA (World Anti-Doping Agency).

Allattamento: possibile passaggio nel latte materno di piccole quantità di farmaco. In via precauzionale l'allattamento al seno non è raccomandato soprattutto durante il primo mese di vita del bambino.

Gravidanza: l'enalapril è controindicato in gravidanza (tossicità fetale). Le donne in età fertile devono presentare un test di gravidanza negativo prima di iniziare la terapia con enalapril e, successivamente, devono adottare valide misure contraccettive. Nel caso fosse diagnosticata una gravidanza, la terapia farmacologica deve essere immediatamente sospesa.

Lattosio: la presenza di lattosio fra gli eccipienti delle forme farmaceutiche contenenti enalapril è controindicata per i pazienti con intolleranza su base ereditaria al galattosio, con deficit della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

Nota:
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