Clopidogrel

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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Clopidogrel?

Polimorfismo dell’enzima citocromiale CYP2C19: l’enzima CYP2C19 è coinvolto nella conversione del clopidogrel nel metabolita attivo, responsabile dell’attività farmacologica dell’antiaggregante. Questo metabolita è il derivato tiolico del clopidogrel. L’enzima CYP2C19 presenta polimorfismo, presenta cioè forme differenti a cui corrispondono velocità di metabolizzazione diverse. Nei metabolizzatori lenti o intermedi l’attività enzimatica del CYP2C19 è ridotta e questa condizione ha comportato, negli studi clinici, una diminuzione del 30-50% del picco plasmatico e dell’AUC del metabolita attivo del clopidogrel con conseguente minor efficacia antiaggregante piastrinica (nei metabolizzatori lenti o intermedi l’attività piastrinica residua dopo somministrazione di una dose terapeutica di clopidogrel risulta più elevata). Negli studi clinici i metabolizzatori lenti o con attività enzimatica ridotta sono andati incontro ad un tasso di eventi cardiovascolari (ictus, infarto miocardico, morte) più elevato rispetto ai metabolizzatori rapidi, cioè con attività metabolica enzimatica nella norma) (Collet et al., 2009; Sibbing et al., 2009; Mega et al., 2010; Hulot et al., 2010).

Rischio emorragico: poiché il clopidogrel come antiaggregante piastrinico è associato a rischio emorragico, si raccomanda di monitorare segni e/o sintomi riconducibili a sanguinamento, soprattutto durante le prime settimane di trattamento e dopo procedure chirurgiche invasive. Effettuare esami appropriati (es. esame emocromocitometrico) in caso di sospetta emorragia.

Tossicità ematica: poichè il clopidogrel è stato associato a comparsa di porpora trombotica trombocitopenica (effetto avverso ematico più importante), neutropenia, emofilia acquisita, piastrinopenia isolata o idiopatica e a sindrome emolitico uremica, si raccomanda di monitorare attentamente segni e sintomi riconducibili a queste manifestazioni di tossicità, in particolare nei primi 2-3 mesi di terapia.

Porpora trombotica trombocitopenica (PTT): il clopidogrel è stato correlato, raramente, a comparsa di porpora trombotica trombocitopenica. La porpora trombotica trombocitopenica è una condizione rischiosa per la vita: istituire immediatamente una terapia adeguata, inclusa la plasmaferesi.

Intervento chirurgico: l’intervento chirurgico costituisce di per sè una condizione di stress per l’organismo, favorendo l’instaurarsi di una condizione proinfiammatoria e protrombotica che può interferire con la gestione del paziente in terapia antiaggregante con clopidogrel. In questo tipo di paziente, l’intervento chirurgico richiede forzatamente un’attenta valutazione, su base individuale, del rapporto fra rischio emorragico, causato dalla terapia antiaggregante con clopidogrel, e rischio trombotico dovuto alla sospensione della terapia antiaggregante nel periodo perioperatorio (da 7 giorni prima dell’intervento a 30 giorni dopo l’intervento). In caso di intervento chirurgico non urgente (chirurgia elettiva) sarebbe preferibile rimandare l’intervento; in alternativa se il paziente può interrompere la terapia antiaggregante, si raccomanda di sospendere il clopidogrel 5-7 giorni prima dell’intervento (questo lasso di tempo è necessario al ripristino dell’attività piastrinica). In caso di intervento chirurgico d’urgenza, se la terapia antiaggregante non può essere sospesa, valutare la continuazione/sostituzione con acido acetilsalicilico oppure con gli inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa caratterizzati da un’emivita più breve (tempo necessario al ripristino della funzione piastrinica compreso fra 4-48 ore) rispetto a clopidogrel. Particolare attenzione deve essere posta per i pazienti sottoposti a intervento di angioplastica percutanea con inserimento di stent. Una delle complicanze più gravi associate all’uso di stent è la trombosi dello stent, processo strettamente dipendente dalla reattività piastrinica; il rischio di questo evento aumenta notevolmente quando si interrompe la terapia antiaggregante con clopidogrel/acido acetilsalicilico. Sospendere la terapia antiaggregante precocemente (prima di un mese in caso di stent metallico e prima di 12 mesi in caso di stent medicato), per ridurre il rischio emorragico in caso di intervento chirurgico, espone il paziente ad un rischio altrettanto importante di trombosi. In questa classe di pazienti, l’intervento chirurgico in elezione dovrebbe essere effettuato non prima di 3-6 mesi in caso stent metallico e non prima di un anno dall’impianto dello stent medicato e in caso di rischio emorragico e trombotico limitati dovrebbe essere continuata la terapia con clopidogrel/acido acetilsalicilico (King et al., 2008; Newsome et al., 2008; Chassot et al., 2007; Grines et al., 2007).

Intervento di chirurgia minore (chirurgia oculare, orale, dermatologica, tecniche anestesiologiche, procedure endoscopiche urologiche): queste condizioni possono aumentare il rischio di sanguinamento nei pazienti trattati con clopidogrel. In caso di intervento chirurgico nei pazienti con basso rischio di sanguinamento, indipendentemente dal rischio di trombosi, la terapia con clopidogrel (75 mg) può essere continuata. Nei pazienti con rischio emorragico elevato e basso rischio trombotico, la terapia con clopidogrel deve essere sospesa 5 giorni prima dell’intervento e il paziente deve continuare o iniziare ad assumere acido acetilsalicilico come antiaggregante piastrinico. Nei pazienti con elevato rischio emorragico ed elevato rischio trombotico, il clopidogrel può essere sospeso 5 giorni prima dell’intervento chirurgico se è già trascorso un anno dopo l’intervento di inserimento di stent medicato oppure se sono già trascorse 6 settimane dall’intervento di inserimento di stent non medicato; durante la sospensione del clopidogrel deve essere continuato l’acido acetilsalicilico (per ridurre il rischio di trombosi dello stent ultratardiva). Se l’intervento chirurgico ha carattere di urgenza deve essere valutato il rapporto rischio emorragico/rischio trombotico del singolo paziente; se possibile la terapia antiaggregante dovrebbe essere mantenuta eventualmente sostituendo il clopidogrel con altro antiaggregante piastrinico (Linee Guida European Society of Cardiology, 2009).

Procedure endoscopiche gastrointestinali: nei pazienti a basso rischio emorragico, la terapia con clopidogrel non costituisce una controindicazione alla procedura endoscopica. Nel caso si ritenesse opportuno interrompere la somministrazione di clopidogrel questa deve essere effettuata 7-10 giorni prima l’intervento endoscopico (Veitch et al., 2008).

Anestesia regionale: i pazienti che devono sottoporsi ad un intervento chirurgico che richieda anestesia regionale non devono essere trattati nella settimana che precede l’intervento chirurgico con clopidogrel più acido acetilsalicilico per il rischio di ematoma spinale.

ASA, FANS inclusi i COX-2 inibitori, eparina, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa: la co-somministrazione di clopidogrel con questi farmaci potrebbe comportare un aumento del rischio di sanguinamento. Monitorare segni e sintomi riconducibili ad emorragia incluso eventuali perdite di sangue nascoste (sangue occulto nelle feci). L’associazione farmacologica richiede cautela.

Statine: in caso di pazienti che richiedono una terapia ipocolesterolemizzante con statine in associazione a clopidogrel, si raccomanda di preferire statine con un basso potenziale di interazione farmacologica con clopidogrel, come pravastatina.

Warfarin: l’associazione con clopidogrel non è raccomandata per il rischio emorragico associato.

Ictus ischemico acuto: il clopidogrel non è raccomandato nei pazienti con ictus ischemico acuto verificatosi entro 7 giorni.

Attacchi ischemici transitori (TIA): la somministrazione di clopidogrel in associazione a pazienti affetti da TIA richiede cautela perchè associato ad un aumento del rischio di sanguinamento maggiore.

Insufficienza renale, insufficienza epatica moderata con diatesi emorragica: somministrare clopidogrel con cautela (esperienza clinica limitata).

Intolleranza su base ereditaria al galattosio, deficit da Lapp lattasi, malassorbimento di glucosio-galattosio: non somministrare il clopidogrel se fra gli eccipienti della forma farmaceutica è contenuto lattosio.

Pazienti pediatrici: l’uso di clopidogrel in questa classe di pazienti non è raccomandato per la scarsità di dati di efficacia e sicurezza.

Gravidanza e allattamento: si raccomanda di non somministrare clopidogrel durante la gravidanza (misura precauzionale) e l’allattamento materno. Il clopidogrel è inserito in classe B per l’impiego in gravidanza (farmaci che non hanno evidenziato un rischio fetale in vivo e per i quali non sono disponibili studi sull’uomo e farmaci i cui studi sugli animali hanno mostrato un effetto dannoso (oltre a un decremento della fertilità) che non è stato confermato con studi controllati in donne esposte durante il primo trimestre di gravidanza (e non c'è evidenza di danno nelle fasi avanzate della gravidanza).

Nota:
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