Carbamazepina

Tegretol e altri

Effetti collaterali - Quali sono gli effetti collaterali di Carbamazepina?

Cardiovascolari: aritmie, bradicardia, blocco atrio-ventricolare, sincope, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza ventricolare sinistra, collasso cardiovascolare, ipertensione, ipotensione, tromboflebiti, tromboembolie, peggioramento delle arteriopatie coronariche in particolare in pazienti anziani o in pazienti con noto disturbo della funzione cardiaca. Dosi elevate di carbamazepina possono determinare una caduta della pressione arteriosa.

Centrali: sindrome serotoninergica, cefalea, stanchezza, sonnolenza, sedazione, torpore, fatica, atassia, allucinazioni, confusione, agitazione, vertigini, disturbi depressivi, comportamento aggressivo, difficoltà a pensare, mancanza di impulsi, allucinazioni, acufeni, psicosi latente; (raro) movimenti involontari come tremori e tic.
In pazienti anziani o in pazienti con danni cerebrali possono comparire disturbi discinetici quali discinesia orofacciale (movimenti involontari del viso) e disturbi coreoatetosici.
La carbamazepina può aumentare l'attività serotoninergica e causare la sindrome serotoninergica che si manifesta con alterazioni cognitive e comportamentali (confusione, agitazione, letargia e coma), instabilità del sistema autonomo (ipertermia, tachicardia, diaforesi, nausea, vomito, diarrea, dilatazione delle pupille), interazioni neuromuscolari (miocloni, iperflessia, tremore).
La carbamazepina può causare reazioni distoniche (Dingli et al., 2007).

Dermatologici: alopecia, fotosensibilità, dermatosi bollosa, dermatite esfoliativa, vasculite, eritema nodoso, eritema multiforme inclusa la sindrome di Stevens-Johnson e la necrolisi epidermica tossica, eruzioni esantematiche, eruzioni fisse, eruzioni bollose, iperpigmentazione, reazioni lichenoidi, acne.
E' stata segnalata dermatosi bollosa in una donna (età: 64 anni) trattata con carbamazepina per nevralgia al trigemino. I sintomi comprendevano presenza di vescicole alle gambe, cosce, caviglie, natiche e tronco. Nell'arco di una settimana dalla sospensione della carbamazepina l'eruzione si è dissolta completamente (Cohen, 2002).
La dermatite esfoliativa indotta da carbamazepina si è manifestata con: arrossamento generalizzato, prurito, eczema con esfoliazione, febbre, brividi, linfoadenopatia e malessere.
La vasculite si presenta con: piccole macchie emorragiche coalescenti a formare vesciche e ulcere, può essere associata a febbre, malessere, atralgia e mialgia.
In caso di eritema nodoso, i noduli sottocutanei, erimatosi e dolorosi, sono preceduti da malessere e febbre; i sintomi generalizzati possono persistere per anni.
Gli eritemi multiformi, fra cui la sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN) o sindrome di Lyell possono avere un esordio improvviso di eruzioni morbilliformi. Si manifestano con eritema, lesioni bollose, stomatite, vescicole, intorno alle labbra e nella mucosa orale, febbre, mialgia, frequente coinvolgimento delle mucose, prurito, bruciore, coinvolgimento oculare (SJS) ed esfoliazione dall'1% al 15% (SJS) o superiore al 15% (TEN) della cute. Le lesioni cutanee compaiono entro 4-6 settimane dall'inizio della terapia farmacologica, l'interessamento delle mucose, di norma, è simultaneo al coinvolgimento cutaneo. Il trattamento è basato sulla sospensione del farmaco ritenuto responsabile, sul mantenimento di un adeguato bilancio calorico, sul sostegno del circolo e sulla protezione delle aree erose.

Ematici: leucopenia, leucocitosi, granulocitopenia, agranulocitosi, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, eosinofilia, porpora, linfoadenopatia, splenomegalia, discrasie ematiche, anemia aplastica (talora fatale), anemia emolitica, anemia megaloblastica, aplasia eritrocitaria pura, ipogammaglobulinemia (Hayman, Bansal, 2002).
Secondo i dati della letteratura, il disturbo più frequente è la leucopenia benigna: nel 10% dei casi è di natura transitoria e nel 2% dei casi è persistente.
L'ipogammaglobulinemia è un evento avverso raro associato a carbamazepina. Nel database ANDROIT del Committee on Safety of Medicines, fino al 2002, erano riportati 9 casi di deficit anticorpale indotto da carbamazepina. Un effetto collaterale analogo è stato riscontrato anche per la fenitoina, soprattutto per il sottogruppo delle IgA.

Endocrini: impotenza, alterata fertilità maschile, irsutismo; (raro) ginecomastia e galattorrea.
Attraverso l'induzione degli enzimi microsomiali la carbamazepina aumenta la clearance del testosterone e causa un aumento delle concentrazioni seriche della globulina che lega l'ormone sessuale (SHGB), provocando così una riduzione della concentrazione di testosterone libero e la comparsa di sintomi legati ad androgenismo.

Epatici: ittero epatocellulare e colestatico, colestasi cronica, necrosi epatocellulare acuta, aumento degli enzimi epatici, incluse la fosfatasi alcalina (ALP) e l'alanina amino-transferasi (ALT); (rari) epatite, epatite colestatica, epatite granulomatosa, epatite epatocellulare, epatite di tipo misto.

Gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, costipazione, xerostomia, dolore addominale, stomatite, gengivite, glossite, anoressia, disgeusia, ageusia; (più raramente) colite microscopica, colite eosinofilia, colite collagenosa e linfocitica, pancreatite.
Dolore addominale, stomatite, gengivite e glossite di solito scompaiono nei primi 8-14 giorni di trattamento sia spontaneamente che dopo una riduzione transitoria del dosaggio (dosaggio ridotto iniziale).
La patogenesi della colite microscopica è ancora oggetto di indagine, ma si ritiene associata ad una risposta immunitaria, scarsamente regolata, dell'epitelio verso antigeni luminali e/o epiteliali quali acidi biliari, tossine e agenti infettivi. E' stata associata a malattie autoimmunitarie e ad esposizione a farmaci (raramente, è stata coinvolta la carbamazepina) (Hilmer et al., 2006).

Metabolici: iponatremia, intossicazione da acqua, oliguria acuta con ipertensione; aumento della concentrazione di gamma-glutamil transpeptidasi (Gamma-GT), dell'azotemia, della bilirubina totale, del rame sierico, della ceruloplasmina, del colesterolo (HDL), dei trigliceridi, della glicosuria, aumento del metabolismo del 25-OH-colecalciferolo (che determina una diminuzione di calcio che raramente provoca osteomalacia); riduzione della L-tiroxina, dell'acido folico sierico, del sodio serico, dei livelli di arginina-vasopressina (AVP) e dell'attività della glutamina sintetasi.
L'iponatremia può manifestarsi con un'incidenza compresa tra il 4,8% e il 40% dei pazienti, nella maggior parte dei quali è asintomatica. I meccanismi proposti coinvolgono un'aumentata sensibilità degli osmorecettori centrali, che determina iponatremia da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (ADH), oppure un'aumentata sensibilità renale all'ormone antidiuretico.

Muscoloscheletrici: artralgia, dolori o crampi muscolari.

Oftalmici: visione annebbiata, diplopia, nistagmo, congiuntivite, disturbi dell'accomodazione, opacità del cristallino.

Renali: nefrite interstiziale; (raro) alterazione renale (proteinuria, ematuria, oliguria), insufficienza renale (probabilmente dovuta all'effetto antidiuretico di carbamazepina), disturbi della minzione (disuria, frequenza minzionale e ritenzione di urina), aumento dell'azotemia.

Respiratori: polmonite acuta da eosinofili (Fleish, 2000), pneumopatia interstiziale, dispnea, alveolite, fibrosi polmonare.

Sistemici: ipersensibilità, orticaria, variazione della pigmentazione, fotosensibilità, onicomadesi, alterazione dell'olfatto; (rare) malattie Lupus-simile.
La sindrome da ipersensibilità è una sindrome multiorgano che colpisce la cute (esantema pustoloso) nell'87% dei pazienti. Può progredire fino all'eritroderma generalizzato ed includere esfoliazione, febbre, linfoadenopatia, leucocitosi, epatite, nefrite, trombocitopenia, miopatia, anoressia, anemia, infiltrati polmonari. Associazioni tipiche comprendono: eruzioni cutanne, febbre, adenopatia, artralgia e molte spesso epatite e alterazioni ematologiche (specialmente eosinofila). La patologia può complicarsi con interessamento di organi interni (polmone, rene, miocardio, cervello, ecc.). Il riconoscimento rapido di questa sindrome è fondamentale a causa della sua potenziale gravità (10% di mortalità) e della sua evoluzione, generalmente favorevole, dopo la definitiva interruzione del trattamento. La sindrome da ipersensibilità solitamente insorge 2-6 settimane dopo l'introduzione del farmaco responsabile.
L'orticaria si presenta con eritema e ponfi pruriginosi, angioedema e anafilassi.
La variazione della pigmentazione può colpire pelle, capelli, unghie e membrane mucose e può essere anche permanente.
La fotosensibilità, che si manifesta con un'anormale sensibilità ai raggi UVA e UVB, può causare gravi ustioni.
L'onicomadesi si manifesta con un solco trasversale a tutto spessore che divide l'unghia in due parti; nella necrolisi epidermica tossica l'onicomadesi può essere seguita dalla perdita permanente dell'unghia. I pazienti possono lamentare dolore in corrispondenza della fissurazione dell'unghia dove il letto ungueale non è coperto dalla lamina ed è quindi esposto ai traumi.
Esiste un basso rischio che la carbamazepina possa indurre malattie Lupus-simile con dolori ai muscoli e alle articolazioni, febbre e occasionalmente pleurite e pericardite.
La carbamazepina può aggravare le assenze epilettiche a insorgenza in età pediatrica e alterare il profilo lipidico a livello serico nei bambini, facilitando lo sviluppo di aterosclerosi. È necessario valutare e monitorare il profilo lipidico dei ragazzi prima di iniziare e continuare una terapia antiepilettica a lungo termine con carbamazepina (De Chadarévian et al., 2003).