Buprenorfina
Subutex, Suboxone e altri
Posologia - Qual รจ la posologia di Buprenorfina?
Riportiamo di seguito la posologia della buprenorfina nelle diverse indicazioni terapeutiche.
Terapia sostitutiva nella dipendenza da oppioidi
Sublinguale.
La terapia con buprenorfina prevede tre fasi, quella iniziale o di induzione, quella di mantenimento e quella di fine trattamento. La somministrazione sublinguale richiede che la compressa debba essere tenuta sotto la lingua fino a completa dissoluzione, che in genere avviene entro 5-10 minuti.
Fase iniziale
Adulti: 0,8-4 mg/die di buprenorfina (unica somministrazione giornaliera).
Nei pazienti con dipendenza da oppioidi ma non in astinenza, la dose di buprenorfina deve essere somministrata 4-6 ore dopo l’ultima dose di oppioide. L’intervallo di 4-6 ore è necessario per evitare che la buprenorfina, somministrata “troppo presto”, scateni la sindrome da astinenza (in presenza di un agonista oppioide, come l’eroina, la buprenorfina si comporta da antagonista). La sindrome da astinenza “indotta” dalla buprenorfina risulta dipendere dallo stato di tolleranza del paziente. In alternativa, la buprenorfina può essere somministrata alla comparsa dei primi sintomi di astinenza.
Nei pazienti che sono in terapia con metadone è necessario ridurre la dose di quest’ultimo a valori inferiori a 30 mg giornalieri prima di iniziare la terapia con buprenorfina e somministrare la buprenorfina ai primi sintomi di astinenza (anche in questo gruppo di pazienti la bupenorfina può scatenare sintomi di astinenza proporzionali allo stato di tolleranza del paziente dal metadone e il rischio di una sindrome da astinenza è maggiore nei pazienti in trattamento con dosi di metadone superiori a 30 mg/die) (Walsh et al., 1995).
Fase di mantenimento
Adulti: aumentare la dose iniziale di buprenorfina fino ad ottenere risposta clinica. La dose massima giornaliera è di 32 mg (Walsh et al., 1994).
Fase di fine trattamento
Adulti: la dose di buprenorfina deve esere gradualmente ridotta fino ad interruzione della terapia.
Sottocutanea.
Adulti: primo e secondo mese, 300 mg di buprenorfina una volta al mese per iniezione sottocutanea nell’addome; a partire dal terzo mese, 100 mg/mese di buprenorfina. Questo tipo di fomulazione è autorizzata negli USA, non in Italia.
Impianto intradermico.
Adulti: 4 impianti intradermici, contenenti ciascuno 74,2 mg di buprenorfina. I 4 impianti, che costituiscono una dose singola, sono posizionati nella parte alta del braccio e sono lasciati in sede per 6 mesi, quindi vengono rimossi e sostituiti. L’impianto intradermico è incidato per pazienti già in terapia con buprenorfina, stabilizzati con dosi non superiori a 8 mg/die. La specialità medicinale è autorizzata negli USA, ma non in Italia.
Dolore acuto, cronico
Sublinguale.
Adulti, ragazzi (età =/> 12 anni): 0,2-0,4 mg di buprenorfina ogni 6-8 ore. Posizionare la compressa sotto la lingua fino a dissoluzione. La compressa non deve essere rotta o masticata.
Intramuscolare, endovena.
Adulti, ragazzi (età =/> 12 anni): 0,3-0,6 mg di buprenorfina ogni 6-8 ore.
Dolore cronico non oncologico
Transdermica.
Adulti: iniziare con la dose più bassa (5 mcg/ora, cerotto transdermico) di buprenorfina, quindi aumentare progressivamente la dose fino ad arrivare a quella ottimale. Durante la titolazione del dosaggio di buprenorfina transdermica possono essere utilizzati oppioidi a breve durata d’azione al bisogno. Gli aumenti del dosaggio di buprenorfina transdermica devono essere effettuati utilizzando cerotti a dosaggio maggiore; il cerotto può essere sostituito dopo almeno tre giorni, tempo necessario per raggiungere il massimo effetto della dose somministrata per via transdermica. Per aumentare la dose possono essere utilizzati anche 2 cerotti, posizionati in punti diversi del corpo, per una dose totale massima non superiore a 40 mcg/ora.
Il cerotto transdermico rilascia la dose di buprenorfina per 7 giorni. Dopo questo periodo di tempo il cerotto deve essere rimosso e sostituito con uno nuovo. Il nuovo cerotto deve essere posizionato in un punto diverso della pelle e la sede già usata non deve essere più riutilizzata per almeno 3-4 settimane.
Quando si deve interrompere la terapia con buprenorfina transdermica, rimuovere il cerotto e non somministrare altro oppioide per 24 ore, perché la buprenorfina rimane in circolo per un certo periodo di tempo dopo aver tolto il cerotto (la concentrazione del farmaco nel sangue diminuisce gradualmente).
Il cerotto transdermico deve essere applicato su cute asciutta, integra, non irritata e glabra (eventualmente tagliare i peli). In genere le sedi utilizzate sono il braccio (parte superiore esterna) il torace e la schiena (parte alta). Il cerotto è strutturato per resistere all’acqua (bagno, doccia, nuoto); nel caso si stacchi, applicare un nuovo cerotto.
Dolore oncologico
Transdermica.
Adulti: dose iniziale di 35 mcg/ora (pazienti che non hanno mai assunto analgesici oppioidi e pazienti già in terapia con oppioidi deboli). Nella fase di titolazione della dose di buprenorfina (raggiungimento della dose ottimale ovvero della dose minima efficace) possono essere utilizzati analgesici a rilascio immediato. L’uso di cerotti transdermici determina un rilascio costante di farmaco, ma la concentrazione nel sangue aumenta lentamente per cui è necessario lasciare del tempo (24 ore) per valutare l’effettiva azione analgesica della dose somministrata. Nel trattamento del dolore oncologico, il cerotto transdermico deve essere cambianto al massimo ogni 4 giorni (96 ore), preferibilmente gli stessi giorni della settimana. Per aumentare il dosaggio di buprenorfina per via transdermica si può utilizzare un cerotto a dosaggio maggiore o combinare due cerotti (non utilizzare più di due cerotti contemporaneamente). Il cerotto deve essere posizionato su pelle non irritata, integra e glabra (eventualmente la peluria deve essere tagliata, non rasata). Non applicare creme, saponi, detergenti sulla pelle nel punto in cui si vuole posizionare il cerotto (la pelle deve essere asciutta). Le sedi migliori sono la parte alta della schiena e la zona del torace sotto la clavicola. Non utilizzare la stessa sede di applicazione 0per almeno una settimana.
Quando si deve sospendere la terapia, aspettare 24 ore prima di somministrare un altro oppioide (la buprenorfina nel sangue diminuisce gradualmente).
Insufficienza epatica
Poiché la buprenorfina è metabolizzata dal fegato, nei pazienti con insufficienza epatica si può avere un rallentamento del metabolismo del farmaco con conseguente aumento dei livelli plasmatici. In questa classe di pazienti pertanto può essere indicato un aggiustamento della dose di buprenorfina. Prima di iniziare la somministrazione di buprenorfina, sarebbe indicato eseguire dei test di funzionalità epatica e accertare/escludere la presenza di epatite virale. Nei pazienti con grave insufficienza epatica la buprenorfina è controindicata.
ASSOCIAZIONI
Terapia sostitutiva nella dipendenza da oppioidi
Buprenorfina più naloxone
Sublinguale.
Adulti, ragazzi (età > 15 anni): la dose iniziale di buprenorfina/naloxone deve essere somministrata, nei pazienti con dipendenza da oppioidi, alla comparsa dei primi sintomi di astinenza, e comunque non prima che siano trascorse 6 ore dall’ultima dose di oppioide consumata dal paziente (per evitare che una somministrazione “anticipata” di buprenorfina possa scatenare sintomi da astinenza). Nei pazienti in terapia con metadone, la buprenorfina può essere iniziata quando la dose di metadone non supera o è inferiore a 30 mg/die. L’associazione buprenorfina/naloxone deve essere somministrata ai primi sintomi di astinenza, comunque non prima di 24 ore dall’ultima dose di metadone (il metadone ha un’emivita piuttosto lunga).
La dose di buprenorfina/naloxone deve essere individualizzata a seconda della risposta del singolo paziente. Una volta che il paziente risulta stabilizzato è possibile somministrare l’associazione farmacologica a giorni alterni fino a tre volte alla settimana, considerando, comunque, che la dose massima giornaliera di buprenorfina non deve superare i 24 mg. Nello schema a giorni alterni, nel giorno di assunzione del farmaco, la dose di buprenorfina deve essere doppia della dose giornaliera individuale (ad esempio, se la dose giornaliera è di 8 mg, lo schema a giorni alterni prevede 16 mg ogni 2 giorni). Nello schema di assunzione tre volte a settimana, la prima e la seconda dose devono essere il doppio della dose individuale giornaliera di buprenorfina, e la terza dose deve essere il triplo (ad esempio, se la dose giornaliera è di 8 mg, in uno schema che preveda l’assunzione nei giorni lunedì – mercoledì - venerdi, il lunedì e il mercoledì la dose è di 16 mg, il venerdi di 24 mg). Nei pazienti che possono interrompere la terapia, la dose di buprenorfina deve essere ridotta gradualmente.
