Atorvastatina

Torvast e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Atorvastatina?

Dieta: associare al trattamento farmacologico con atorvastatina un adeguato regime alimentare e un appropriato stile di vita.

Aggiustamento del dosaggio di atorvastatina: il dosaggio di atorvastatina raccomandato nei pazienti adulti è compreso fra 10 e 80 mg/die corrispondente ad una diminuzione dei livelli di colesterolo LDL del 35-40% al dosaggio minore, e del 50-60% al dosaggio maggiore. Se, durante il trattamento farmacologico, i livelli di colesterolo LDL scendono a 75 mg/dL e/o i livelli di colesterolo totale plasmatico risultano inferiori a 140 mg/dL, può essere presa in considerazione l’eventualità di ridurre la statina. Evitare di aumentare la dose di farmaco oltre il valore massimo raccomandato, perché a fronte di un ulteriore abbassamento del 5-6% del colesterolo LDL, aumenta notevolmente il rischio di effetti collaterali importanti. Se il trattamento con atorvastatina e dieta non permette di arrivare ai livelli di colesterolemia totale e di colesterolo LDL desiderati, associare un altro farmaco.
Monitorare la concentrazione lipidica plasmatica dopo 6 settimane dall’inizio del trattamento farmacologico e adattare il dosaggio di atorvastatina a seconda della risposta terapeutica.

Monitoraggio epatico: poiché l’atorvastatina risulta potenzialmente epatotossica, è necessario eseguire periodicamente la valutazione della funzionalità epatica. Il monitoraggio deve essere eseguito con attenzione in presenza di epatopatie croniche (epatite cronica virus correlate, epatopatia alcol correlata, cirrosi, steatosi epatica non alcolica).
In pazienti senza malattia epatica, il monitoraggio prevede la determinazione dei livelli degli enzimi epatici aspartato transaminasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) prima dell’inizio della terapia con atorvastatina (valori normali per AST < 37 U/L e per ALT < 41 U/L) e dopo 6 settimane. Se i valori di AST e ALT rimangono nei limiti o aumentano moderatamente, ricontrollare dopo 6 settimane, quindi dopo 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi. Se dopo 6 settimane dall’inizio della terapia, gli enzimi epatici risultano > 2 volte i limiti ULN, sospendere la terapia con atorvastatina e attendere la normalizzazione degli enzimi epatici, quindi riprendere la terapia ipolipemizzante con una statina diversa.
In pazienti con malattia epatica cronica o cirrosi epatica compensata, valutare gli enzimi epatici prima di iniziare il trattamento con la statina quindi dopo 2 settimane. Se i valori rientrano nei limiti raccomandati o risultano lievemente aumentati continuare la terapia effettuando il monitoraggio di AST e ALT ogni 4 settimane per 4 mesi, poi ogni 3 mesi. In caso di un incremento della dose di statina, effettuare il monitoraggio degli enzimi epatici dopo 2 settimane, poi con cadenza mensile per 4 mesi dopo l’aumento della dose. Se dopo 2 settimane dall’inizio della terapia con atorvastatina gli enzimi epatici superano 2 volte o più i valori di base, sospendere la statina, attendere la normalizzazione di AST e ALT quindi valutare la sostituzione della statina.
I pazienti con steatosi non alcolica possono seguire il monitoraggio consigliato per i pazienti senza malattia epatica.
In caso di livelli elevati e persistenti di aminotransaminasi (>/= 3 volte ULN), indipendentemente dalla presenza di malattia epatica pre-esistente, l’atorvastatina deve essere sospesa; nei trial clinici questi aumenti non erano associati, nella maggior parte dei casi, ad un quadro clinico di malattia epatica e sono regrediti una volta interrotta la terapia farmacologica.
L’atorvastatina è controindicata nei pazienti con malattia epatica attiva.

Miopatia: la miopatia indotta da statine comprende diversi disturbi muscolari, dalla mialgia alla miosite (incremento dei livelli di creatinfosfochinasi >/= 10 ULN) fino alla rabdomiolisi, che se non trattata porta a danno d’organo irreversibile con rischio di morte. Aumenti lievi e transitori di creatinfosfochinasi associati al trattamento con statine, non assumono rilevanza clinica nella maggior parte dei pazienti e non richiedono l’interruzione della terapia farmacologica. Se gli incrementi sono elevati (>/= 10 volte il limite massimo superiore) e/o sono associati a sintomi quali dolorabilità muscolare diffusa e mialgia, sospendere la statina e verificare se tali sintomi sono riconducibili a miopatia. L’incidenza di miopatia da statina è dose-dipendente: 0,02% con la dose di 20 mg e 0,53% con la dose di 80 mg. Dati della FDA riportano un’incidenza 4 volte più alta per la rabdomiolisi da lovastatina, atorvastatina e simvastatina in monoterapia rispetto a fluvastatina e pravastatina in monoterapia (Am. J. Cardiol., 2006).
Il rischio di miopatia aumenta se la statina è somministrata insieme a farmaci che possono inibirne il metabolismo con conseguente aumento della sua esposizione sistemica o in associazione a farmaci che di per sé possono causare miopatia (niacina e fibrati). Sebbene l’atorvastatina sia metabolizzata dal CYP3A4, il rischio di miopatia per interazione farmacometabolica con farmaci potenti inibitori del CYP3A4 sembrerebbe inferiore rispetto a simvastatina e lovastatina, perché l’incremento della concentrazione plasmatica dovuto all’inibizione dell’isoenzima citocromiale è apparentemente modesto.
Il rischio e la gravità della miopatia possono essere aumentate da turbe funzionali epatiche, insufficienza renale, infezioni gravi, ipotiroidismo, anamnesi positiva per disturbi muscolari su base ereditaria, tossicità muscolare da precedente trattamento farmacologico ed età avanzata. Valori pre-trattamento della creatinfosfochinasi > 5 volte ULN controindicano l’impiego dell’atorvastatina.
Dolore muscolare inspiegabile, tensione o debolezza muscolare, debolezza generalizzata associata a febbre o fatica, alterazione del colore delle urine possono essere sintomi riconducibili a miopatia. Nei pazienti anziani la rabdomiolisi può presentarsi anche semplicemente come debolezza muscolare non accompagnata a dolore.
Poiché la creatinfosfochinasi tende ad aumentare rapidamente e non progressivamente, non è necessario il monitoraggio periodico dei livelli ematici, se non vi sono sintomi clinici correlabili a tossicità muscolare (dolore, debolezza, urine scure). Inoltre sono riportati in letteratura episodi di miopatia in pazienti con livelli di creatinfosfochinasi nella norma. Se i pazienti presentano livelli di creatinfosfochinasi lievemente o moderatamente elevati in presenza di miopatia non progressiva, può essere ragionevole, in pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, continuare la terapia farmacologica eventualmente riducendo la dose della statina in uso o sostituendola con un’altra.

Ictus emorragico: nello studio clinico SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol levels), l’atorvastatina somministrata alla dose più alta (80 mg/die) è stata associata ad una maggior incidenza di ictus emorragico rispetto al gruppo placebo (55 vs 33 eventi) a fronte di una riduzione del rischio di ictus fatale o non fatale del 16% e di ictus fatale del 43% (Amarenco et al., 2006; Gaspardone, Arca, 2007). Lo studio, relativo all’uso della statina in prevenzione secondaria, aveva come obiettivo quello di verificare se il farmaco fosse efficace nel ridurre il rischio cardiovascolare anche nei pazienti senza malattia coronarica. I pazienti arruolati nel trial clinico avevano avuto nei sei mesi precedenti un ictus o un attacco ischemico transitorio (TIA). L’aumento di rischio emorragico nel gruppo trattato con la statina è stato osservato in particolare nei pazienti anziani che avevano avuto un ictus dello stesso tipo prima di essere arruolati nello studio clinico, indipendentemente dai livelli di colesterolo-LDL iniziali o ottenuti in corso di trattamento con la statina. Pertanto nei pazienti con anamnesi positiva per ictus emorragico la somministrazione di atorvastatina alle dosi più alte deve essere valutata con attenzione.

TSH: monitorare il livello dell’ormone tireotropo (TSH, Thyroid-stimulating hormone) prima di iniziare il trattamento con statine poiché l’ipotiroidismo predispone alla miopatia.

Diabete mellito: alcune evidenze scientifiche suggeriscono un aumento della glicemia associato all’uso delle statine (effetto classe). Nei pazienti a rischio (elevata glicemia a digiuno, indice di massa corporea > 30 kg/m2, elevati livelli di trigliceridi, ipertensione) monitorare i parametri biochimici in modo da intervenire secondo quanto raccomandato dalle linee guida.

Consumo elevato di alcool, precedente storia di epatopatia: la somministrazione dell’atorvastatina a pazienti alcolisti o con anamensi positiva per epatopatia richiede cautela per il potenziale epatotossico del farmaco.

Ciclosporina, derivati dell’acido fibrico, niacina, farmaci potenti inibitori del CYP3A4 o delle proteine di trasporto: in associazione a questi farmaci monitorare i livelli di creatinfosfochinasi e la funzionalità renale perché aumenta il rischio di mialgia e rabdomiolisi grave con insufficienza renale acuta. Preferire la niacina ai fibrati perché, sulla base dei dati clinici, il rischio di miopatia sembra inferiore. Se l’atorvastatina è prescritta contemporaneamente a farmaci che ne possono aumentare la concentrazione plasmatica, in particolare se si tratta di farmaci potenti inibitori del CYP3A4, valutare una riduzione della dose di statina.

Warfarin, anticoagulanti cumarinici: in associazione con warfarin, monitorare il tempo di protrombina prima di iniziare la terapia con atorvastatina quindi con una frequenza opportuna per evitare il rischio di variazioni clinicamente rilevanti dell’indice INR. Una volta che il tempo di protrombina si è stabilizzato, lo schema dei controlli deve seguire quello normalmente indicato per l’anticoagulante utilizzato. Analoga procedura deve essere attuata nel caso la dose di atorvastatina sia modificata o la terapia ipolipemizzante interrotta.

Clopidogrel: nei pazienti trattati con clopidogrel preferire all’atorvastatina la pravastatina. E’ stata infatti osservata interazione farmacocinetica fra atorvastatina e clopidogrel di inibizione competitiva del CYP3A4 a carico del clopidogrel (assenza dell’azione antiaggregante). Questa interazione non è stata riportata per la pravastatina.

Acido fusidico: la somministrazione contemporanea di acido fusidico e atorvastatina non è raccomandata. In caso di associazione valutare la sospensione temporanea della statina.

Gravidanza: si consiglia di associare alla terapia con atorvastatina valide misure contraccettive. L’atorvastatina riduce la sintesi di colesterolo, molecola fondamentale per la sintesi di steroidi e delle membrane cellulari, elementi essenziali per lo sviluppo fetale. Poiché il profilo di tossicità nelle donne in gravidanza non è stato indagato sufficientemente, il farmaco è controindicato. Se si verifica una gravidanza durante la terapia con atorvastatina, il farmaco deve essere immediatamente sospeso.

Allattamento: non è noto se l’atorvastatina sia escreta nel latte materno. Poiché il farmaco interviene nella sintesi di molecole essenziali, a fini precauzionali, l’allattamento al seno durante la terapia farmacologica non è raccomandato.

Lattosio: la presenza di lattosio fra gli eccipienti delle forme farmaceutiche contenenti atorvastatina è controindicata per i pazienti con intolleranza su base ereditaria al galattosio, con deficit della Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio.

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