Diclofenac

Voltaren, Dicloreum, Voltfast e altri

Il diclofenac è un farmaco appartenente alla classe degli antinfiammatori non steroidei, più conosciuti con l’acronimo FANS. Il diclofenac è indicato per il trattamento dell’infiammazione e del dolore in un’ampia gamma di malattie, dal mal di testa ai dolori mestruali, dalle contusioni ai dolori muscolari fino a patologie croniche come l’artrite reumatoide, l’osteoartrite, la spondilite anchilosante, l’artrosi. Il diclofenac è indicato anche per il trattamento di patologie oculari caratterizzate da dolore e infiammazione, per il trattamento sintomatico di stati di infiammazione della bocca e della faringe, per il trattamento della gotta e delle coliche renali, per le quali rappresenta uno dei farmaci più utilizzati.

Il diclofenac può essere somministrato per bocca (compresse, capsule, granulati), per via parenterale (iniezioni), per via rettale (supposte), come topico (creme, spray) e sotto forma di cerotto transdermico. Il dosaggio dipende dalla patologia da trattare e varia tra i 50 mg e i 200 mg al giorno. Il diclofenac è disponibile come sale di sodio, sale di potassio, sale di dietilamina o idrossietilpirrolidina, in formulazione combinata con misoprostolo, farmaco protettivo della mucosa gastrica.

Il diclofenac è controindicato in caso di ipersensibilità ai FANS e all’acido acetilsalicilico; nei pazienti con problemi di ulcera gastrica o duodenale, in quanto il farmaco come tutti i FANS favorisce la formazione di ulcere nello stomaco e nel primo tratto dell’intestino, il duodeno; è controindicato nei pazienti che facilmente possono andare incontro ad episodi emorragici; nei pazienti con gravi patologie cardiache o circolatorie, perchè il diclofenac è associato ad un lieve aumento del rischio trombotico, maggiore di quello osservato con i FANS tradizionali e sovrapponibile a quello degli inibitori della cicloossigenasi 2, i coxib.

L’EMEA, l’agenzia italiana che si occupa dei farmaci, ha effettuato tre revisioni del profilo di sicurezza dei FANS, nel 2005, 2006 e 2012, da cui è emerso un lieve aumento del rischio di eventi tromboembolici arteriosi per il diclofenac quando somministrato a dosaggi elevati e per terapie prolungate. Sulla scia dell’ultima revisione del 2012, l’Inghilterra ha richiesto un ulteriore approfondimento per il diclofenac che era risultato tra i FANS non selettivi, inibitori cioè di entrambe le forme 1 e 2 dell’enzima cicloossigenasi, quello con il rischio tromboembolico più alto. Le ulteriori indagini condotte da EMEA hanno confermato i risultati clinici già osservati e che ponevano il rischio tromboembolico del diclofenac sovrapponibile a quello dei coxib, FANS selettivi perchè attivi solo sulla cicloossigenasi-2.
L’ultima revisione ha pertanto portato ad un’ulteriore limitazione dell’uso del diclofenac e l’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA), con una nota informativa del luglio 2013, ha inserito fra le controindicazioni del diclofenac l’insufficienza cardiaca di grado II-IV (secondo la classificazione New York Heart Association, NYHA), la cardiopatia ischemica, l’arteriopatia periferica e le malattie cerebrovascolari. La stessa nota ha sottolineato l’importanza di una valutazione scrupolosa per l’uso del diclofenac nei pazienti che presentano uno o più fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, diabete, elevati livelli di colesterolo nel sangue, fumo.

La somministrazione di diclofenac richiede cautela anche in caso di problemi al fegato (il farmaco è stato associato ad una elevata incidenza di reazioni avverse a carico del fegato); di malattie infiammatorie intestinali croniche (colite ulcerosa, morbo di Crohn), per il rischio di esacerbazione; in caso di patologie che possono favorire la ritenzione idrica; in caso di insufficienza renale e/o ipoperfusione renale per gli effetti inibitori del farmaco sulla sintesi delle prostaglandine renali vasodilatanti.

In gravidanza il diclofenac non deve essere utilizzato. I farmaci come il diclofenac che inibiscono la sintesi delle prostaglandine possono infatti indurre tossicità embriofetale (aborto, malformazioni cardiache, gastroschisi). La somministrazione di diclofenac al termine della gravidanza è stata associata a ritardo del parto e a prolungamento del travaglio.

Il diclofenac possiede un elevato potenziale di interazione farmaco-farmaco. Il diclofenac può interagire con l’acido acetilsalicilico (riduzione degli effetti antiaggreganti); gli anticoagulanti orali, gli antiaggreganti piastrinici, i corticosteroidi e gli antidepressivi SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina), le cefalosporine (aumento del rischio di emorragia); i beta-bloccanti e il captopril (riduzione dell’azione antipertensiva); la ciclosporina (aumento tossicità renale); la cerivastatina (rischio di grave tossicità muscolare); i diuretici (riduzione dell’azione antidiuretica); farmaci ipoglicemizzanti (potenziale aumento del rischio di episodi di ipo/iperglicemia); la digossina, il metotrexato, il litio (aumento dei livelli plasmatici di questi farmaci con potenziale aumento della loro tossicità).

Gli effetti collaterali del diclofenac più frequenti comprendono: disturbi a livello gastrointestinale, mal di testa, capogiri e disturbi all’orecchio (tinnito), edema periferico, irritazioni cutanee. In una piccola percentuale di pazienti possono comparire effetti collaterali gravi, soprattutto quando il farmaco è usato con un dosaggio elevato e/o per terapie prolungate: insufficienza cardiaca, ulcera gastrointestinale, sanguinamento, gravi reazioni cutanee, tossicità epatica, insufficienza renale.

in caso di sovradosaggio, i sintomi comprendono cefalea, agitazione motoria, atassia, vertigini, dolori epigastrici, nausea, vomito, ematemesi, diarrea, oliguria. Non ci sono antidoti specifici. Il trattamento del sovradosaggio da diclofenac è sintomatico, volto a mantenere le funzioni vitali: pressione arteriosa, ritmo cardiaco, stato di coscienza, funzionalità respiratoria.

Ma come agisce il diclofenac? Come più volte ripetuto, il diclofenac inibisce la sintesi dell’enzima cicloossigenasi, condividendo questo meccanismo d’azione con tutti i FANS. La cicloossigenasi è l’enzima che catalizza la conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine e trombossani. Le prostaglandine sono coinvolte nei processi infiammatori. La cicloossigenasi è presente nell’uomo in due forme, una costitutiva (cicloossigenasi-1 o COX-1) e una induttiva (cicloossigenasi-2 o COX-2). La prima è responsabile della produzione fisiologica di prostaglandine con attività importanti ad esempio a livello gastrico (inibizione dell’acidità, produzione di muco e cicatrizzazione delle ulcere) e renale (mantenimento della perfusione renale). La seconda è invece indotta da stimoli infiammatori ed è responsabile dell’aumento della sintesi di prostaglandine nei processi infiammatori.

Il diclofenac è risultato efficace nel trattamento del dolore e dell’infiammazione in pazienti con malattie infiammatorie croniche invalidante quali artrosi, artrite reumatoide, osteoartrite, spondilite anchilosante.

La farmacocinetica del diclofenac (sale di sodio o potassio) è caratterizzata da rapido assorbimento, elevato legame con le proteine plasmatiche, ridotto volume di distribuzione, elevata concentrazione a livello del liquido sinoviale (articolazione), breve emivita (1-2 ore), escrezione prevalentemente renale (50-70%).