Acido Alendronico

Fosamax, Fosavance e altri

L’acido alendronico appartiene alla classe dei bifosfonati, sottogruppo degli aminobifosfonati (molecole con gruppi aminici). I bifosfonati sono analoghi sintetici, somministrabili per bocca, del pirofosfato organico. Il pirofosfato, nell’organismo, previene la calcificazione dei tessuti molli e interviene nei processi di mineralizzazione del tessuto osseo. I bifosfonati, incluso l’acido alendronico, inibiscono la formazione, l’aggregazione e la dissoluzione del fosfato di calcio e inibiscono il riassorbimeno osseo da parte degli osteoclasti.

L’azione sugli osteoclasti costituisce il razionale dell’impiego dei bifosfonati in terapia, nel trattamento dell’osteoporosi nelle donne in postmenopausa e nei maschi con età =/> 50 anni, nell’osteoporosi indotta da terapie corticosteroidi e nel morbo di Paget. Nello specifico, l’acido alendronico è autorizzato in italia per il trattamento dell’osteoporosi, mentre negli Stati Uniti anche per la terapia del morbo di Paget (osteite deformante).

Nei pazienti con osteoporosi, il trattamento farmacologico con acido alendronico è finalizzato a ridurre il rischio di fratture ossee. Considerando che l’uso di farmaci è sempre associato ad un certo grado di rischio per gli effetti collaterali che possono manifestarsi, l’acido alendronico, e i bifosfonati in genere, sono indicati per i pazienti con rischio di frattura elevato, come suggerito dalle evidenze scientifiche. Tali pazienti sono quelli che sono già andati incontro a fratture da osteoporosi (prevenzione secondaria). Più difficile è valutare il rischio di frattura in prevenzione primaria, coè prima che si manifesti una frattura osteoporotica, e di conseguenza valutare l’opportunità o meno di intrapprendere una terapia farmacologica (valutazione del rapporto rischi/benefici).

La valutazione della durata della terapia con bifosfonati è un altro aspetto che deve essere sottoposto a rivalutazione periodica in termine di efficacia e tollerabilità. Infatti la durata ottimale di una terapia con bifosfonati per il trattamento dell’osteoporosi non è stata ancora stabilita e, pertanto, le linee guida raccomandano una rivalutazione periodica soprattutto dopo 5 o più anni.

La terapia farmacologica con bifosfonati nel trattamento dell’osteoporosi deve essere associata ad un adeguato apporto di vitamina D e calcio e alla riduzione o eliminazione di fattori di rischio (fumo, rischi ambientali di caduta). Deficit di vitamina D e/o calcio, infatti, possono rendere quasi inutile la terapia farmacologica.

Nel trattamento dell’osteoporosi, l’acido alendronico può essere somministrato giornalmente (10 mg al giorno) o una volta alla settimana (70 mg ogni settimana), per via orale. La somministrazione del farmaco richiede alcune precauzioni per evitare il rischio di irritazione/infiammazione della mucosa del tratto gastrointestinale superiore (effetto avverso di classe). I bifosfonati infatti possono causare esofagite acuta anche grave (esofagite erosiva, esofagite ulcerativa). Per ridurre questo rischio l’acido alendronico deve essere assunto con una quantità di acqua naturale (non gassata) sufficiente (circa 200 ml), 30 minuti prima del primo pasto o bevanda della giornata, mantendo il busto eretto (evitare di sdraiarsi dopo aver preso il farmaco).

Per via del rischio di tossicità gastroesofagea, l’acido alendronico è controindicato in pazienti con disturbi della motilità esofagea. Altre controindicazioni comprendono l’ipersensibilità nota al farmaco, l’ipocalcemia e l’insufficienza renale grave (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 35 ml/min).

L’ipocalcemia transitoria è un effetto secondario della terapia con bifosfonati, pertanto nei pazienti che già soffrono di questa condizione la terapia con bifosfonati è controindicata per il rischio di ipocalcemia grave. Inibendo l’attività osteoclastica, i bifosfonati riducono la concentrazione di calcio nel sangue. Per compensare l’abbassamento del livello sierico di calcio, le ghiandole paratiroidi secernono l’ormone paratiroideo, che, a sua volta, stimola il riassorbimento di calcio a livello renale e l’assorbimento intestinale del calcio mediato dalla vitamina D. L’iperparatiroidismo compensatorio evita un abbassamento eccessivo dei livelli di calcio. Se questo meccanismo però, per qualche motivo, non funziona, l’effetto compensatorio può risultare inefficace o non sufficiente e il paziente può sviluppare un’ipocalcemia grave. Fattori di rischio per ipocalcemia sono il deficit di vitamina D (elevata prevalenza nei pazienti con insufficienza renale cronica), l’ipoparatiroidismo, l’ipomagnesiemia, il malassorbimento di calcio).

Altri effetti collaterali importanti dell’acido alendronico, comuni alla classe dei bifosfonati, comprendono l’osteonecrosi della mascella/mandibola e la frattura atipica del femore. La prima è una complicanza che si associa a terapie ad alto dosaggio e la cui causa, si presume, possa essere ricondotta a problematiche odontoiatriche (scarsa igiene, ascessi, infezioni, estrazioni dentarie, traumi da protesi, etc.) e all’effetto osteomodellante dei bifosfonati. La seconda è stata osservata in pazienti in terapie prolungate con bifosfonati. L’acido alendronico, raramente, è stato associato anche a tossicità a carico dell’orecchio (osteonecrosi del canale uditivo, colesteatoma).

La somministrazione di dosi eccessive di acido alendronico (sovradosaggio) comporta tossicità gastrointestinale e alterazioni metaboliche (ipocalcemia, ipofosfatemia). Il trattamento è sintomatico; se indicato, la somministrazione di latte o antiacidi, legando l’acido alendronico, ne riducono l’assorbimento. In caso di sovradosaggio, l’induzione del vomito non è raccomandata ed è importante mantenere il paziente con il busto eretto per evitare la tossicità gastroesofagea.

Nelle donne in gravidanza, l’acido alendronico non è raccomandato (negli animali, l’unico effetto riportato è stato il parto distocico conseguente a ipocalcemia). Nelle donne che allattano, avendo il farmaco una biodisponibilità orale molto bassa, è improbabile che quantità di farmaco rilevabili possano essere escrete nel latte materno. Comunque alcuni esperti raccomandano la valutazione della calcemia nei primi mesi di vita del bambino.

Ma come agisce l’acido alendronico? Sebbene il meccanismo d’azione non sia stato ancora completamente chiarito, i bifosfonati agiscono sulla cellula osteoclastica del tessuto osseo inducendo alcune trasformazioni funzionali per cui l’osteoclasta “perde” la sua capacità di riassorbire la matrice organica del tessuto osseo. E’ probabile inoltre che i bifosfonati intervengano anche sulla formazione di nuove cellule osteoclastiche (inibizione del reclutamento di precursori) e sul processo di apoptosi, ovvero morte cellulare programmata. Gli aminobifosfonati, come l’acido alendronico, sarebbero in grado di intervenire, inibendolo, sul meccanismo di trasduzione cellulare con conseguente morte della cellula per apoptosi (la trasduzione cellulare è il meccanismo con cui un segnale esterno, in arrivo, viene convertito dalla cellula in una azione determinata con effetti all’interno o all’esterno della cellula stessa).

L’acido alendronico, come già menzionato, ha una biodisponibilità orale molto bassa. Una volta assorbito, il farmaco viene captato nel tessuto osseo. Dal tessuto osseo viene rilasciato molto lentamente (emivita stimata pari a 10 anni). L’acido alendronico non risulta subire metabolismo epatico o intestinale. E’ eliminato prevalentemente per via renale.