Warfarin
Coumadin
Posologia - Qual รจ la posologia di Warfarin?
La dose di warfarin deve essere stabilita caso per caso, in funzione della risposta soggettiva del paziente al farmaco, come indicato dal monitoraggio giornaliero del tempo di protrombina (“PT” o tempo di Quick; rappresenta il tempo impiegato dal plasma a coagularsi in presenza di tromboplastina) ed espresso secondo il Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) che esprime il tempo di protrombina standardizzato sulla base dell’indice di sensibilità internazionale (ISI) del particolare tipo di tromboplastina utilizzato.
Di recente, sono stati progettati algoritmi di revisione del dosaggio di warfarin che permettono di calcolare la dose terapeutica da impiegare in un determinato paziente in funzione non solo delle sue condizioni cliniche e dei valori di INR registrati dopo la somministrazione di 3 dosi dell’anticoagulante, ma anche anche del suo corredo genetico (Millican et al., 2007; Lenzini et al., 2007; www.warfarindosing.org). Si è infatti scoperto che la diversa risposta al warfarin di ogni singolo paziente, dipende, almeno parzialmente, dalle variazioni di determinati geni (in particolare quelli che codificano per l’isoenzima CYP2C9 e per l’enzima vitamina k epossido-reduttasi) (Flockhart et al., 2008).
In generale, comunque, la dose iniziale di warfarin è compresa tra 2.5 e 5 mg/die e quella di mantenimento tra 2.5 e 10 mg/die.
Per quanto riguarda la durata, la terapia anticoagulante deve essere prolungata finché sussiste il rischio di fenomeni tromboembolici.
Di seguito sono riportati i range terapeutici dell’INR raccomandati per ogni indicazione.
Embolia polmonare
Somministrare una dose di warfarin tale da mantenere i valori dell’INR compresi nell’intervallo 2-3; nei pazienti che non presentano fattori di rischio tromboembolico persistenti, continuare la terapia per 3-6 mesi; nei pazienti che hanno già avuto episodi di embolia polmonare o che presentano fattori predisponenti all’embolia, la durata della terapia deve essere individualizzata.
Trombosi venosa profonda
Somministrare una dose di warfarin tale da mantenere i valori dell’INR compresi nell’intervallo 2-3; nei pazienti che non presentano fattori di rischio tromboembolico persistenti, la terapia deve essere continuata per 3-6 mesi; nei pazienti che hanno già avuto episodi di trombosi venosa profonda o che presentano fattori predisponenti alla trombosi, la durata della terapia deve essere individualizzata.
Per la prevenzione secondaria, somministrare una dose di warfarin che permetta di mantenere i valori di INR nel range terapeutico compreso tra 1,5 e 2,5 per una settimana o 10 giorni.
Tromboembolia arteriosa
Nei pazienti che presentano un elevato rischio di fenomeni tromboembolici (come ad esempio quelli sottoposti ad interventi chirurgici ortopedici) la dose di warfarin somministrata (in alternativa all’eparina a basso peso molecolare) deve garantire il mantenimento dei valori di INR tra 3 e 4.5; durata della terapia: indefinita.
Nei pazienti con fibrillazione atriale che devono essere sottoposti a cardioversione (tecnica terapeutica che tramite l’applicazione di una scarica elettrica al cuore permette di ristabilire il normale battito cardiaco), deve essere somministrata una dose di warfarin che sia in grado di mantenere i valori di INR compresi tra 2 e 3; la terapia anticoagulante deve essere iniziata almeno 2 settimane prima della procedura e continuata per 3 settimane in seguito.
Nei pazienti con protesi valvolari, la dose di warfarin somministrata deve mantenere i valori di INR nell’intervallo 3-4.5, per un tempo indefinito in caso di protesi valvolari meccaniche; nell’intervallo compreso tra 2 e 3 per 3 mesi, in caso di protesi valvolari biologiche.
In caso di trombosi murale intracardiaca, somministrare una dose di anticoagulante tale da mantenere i valori di INR compresi tra 2 e 3 finchè la trombosi non si risolve.
Per la prevenzione del rischio tromboembolico in pazienti con infarto miocardico acuto, con la somministrazione di warfarin si devono mantenere i valori di INR compresi nel range terapeutico 2-3 per 3 mesi.
Prevenzione del reinfarto
Somministrare una dose di warfarin tale da mantenere i valori di INR tra 3 e 4.5 per un lungo periodo (almeno 3 anni).
Pazienti pediatrici
I dati di letteratura (studi clinici controllati) sull’impiego di warfarin in ambito pediatrico sono limitati.
Pazienti anziani e/o debilitati
In questa classe di pazienti si raccomanda l’impiego di dosi basse di wafarin.
Co-somministrazione con eparina
Quando l’induzione di uno stato di ipogoagulabilità deve essere rapido è possibile associare al warfarin, l’eparina. Con il warfarin, infatti, prima di evidenziare un prolungamento effettivo del tempo di protrombina devono intercorrere 12-18 ore dalla somministrazione e 36-72 ore per ottenere un effetto anticoagulante pieno.
