Vitamina B12 (Cobalamina)

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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Vitamina B12 (Cobalamina)?

Diagnosi differenziale: l’anemia megaloblastica indotta dalla carenza di vitamina B12 può essere causata anche da un deficit di acido folico. Accertare la causa scatenante l’anemia megaloblastica per evitare il rischio di una progressione irreversibilità dei sintomi neurologici associati alla carenza di vitamina B12, ma non di acido folico (la somministrazione di 0,1 mg/die di acido folico induce remissione dei sintomi di anemia nei pazienti con deficit di vitamina B12 e viceversa 10 mcg/die di vitamina B12 in pazienti con deficit di acido folico). In acuni casi la supplementazione con dosi elevate di acido folico invece di migliorare i sintomi clinici dell’anemia ha causato un loro peggioramento (Johnson, 2007): negli alimenti e negli integratori la dose di acido folico non dovrebbe eccedere la quantità di 1000 mcg/die (Institute of Medicine, 1998). Altre cause possibili di macrocitosi (globuli rossi più grandi del normale, che si ritrovano anche come elemento caratterizzante nell’anemia megaloblastica) comprendono alcolismo, cirrosi epatica, ipotiroidismo, sindromi mielodisplastiche, anemia aplastica, iatrogena (farmaci citotossici antivirali e antineoplastici), gravidanza.

Monitoraggio livelli di vitamina B12: controllare i livelli sierici di vitamina B12 dopo un mese dall’inizio del trattamento e in caso di ogni variazione, quindi ad intervalli di 3-6 mesi. Livelli di vitamina B12 inferiori a 200 pg/ml sono considerati indicativi di un deficit della vitamina. Anche i livelli di omocisteina e di acido metilmalonico possono essere indicativi di ipovitaminosi da B12. L’omocisteina aumenta in caso di bassi livelli di B12 (> 13 micromoli/L), ma poichè risente anche di altri fattori (vitamina B6 e acido folico) è un marker poco specifico. L’acido metilmalonico è un marker più specifico perchè la sua conversione ad acetilCoA dipende direttamente dalla vitamina B12: in caso di carenza della vitamina i livelli sierici di acido metilmalonico aumentano (> 0,4 micromoli/L) (Klee, 2000).

Pazienti anziani: circa il 10-30% dei pazienti anziani presenta atrofia gastrica di vario grado che potrebbe influenzare l’assorbimento intestinale della vitamina B12. In presenza di deficit di vitamina B12, ricorrere alla supplementazione con integratori che, diversamente dagli alimenti, contengono la vitamina B12 (cianocobalamina) in forma libera, non legata alle proteine, quindi pronta per essere assimilata.

Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD): la vitamina B12, sotto forma di idrossicobalamina, è stata associata a crisi emolitiche in pazienti affetti da deficit di G6PD. Il deficit di G6PD è una malattia genetica, a trasmissione recessiva legata al cromosoma X. I pazienti che mancano dell’enzima vanno incontro a crisi emolitiche ripetute. Sono state identificate diverse varianti della malattia e nei casi più gravi le crisi emolitiche si verificano anche in assenza di fattori scatenanti.

Uremia, infezioni, cloramfenicolo, deficit di ferro o di acido folico: possono occultare o impedire la risposta farmacologica al trattamento con vitamina B12. In caso di infezioni a livello intestinale, la quantità eccessiva di batteri potrebbe ridurre l’assorbimento della vitamina B12 tramite legame con la vitamina stessa.

Contraccettivi orali: le pazieni che fanno uso di contraccettivi orali potrebbero manifestare un abbassamento dei livelli plasmatici di vitamina B12 (278 vs 429 ng/ml rispettivamente donne che usano o non usano contraccettivi orali) (Lussana et al., 2003). Nelle donne in buona salute comunque l’uso dei contraccetivi orali non rende necessaria la supplementazione di vitamina B12 (Mooij et al., 1991).

Ipokaliemia, trombocitosi: durante la normalizzazione dell’eritropoiesi in pazienti con grave anemia macrocitica megaloblastica in seguito a terapia con vitamina B12 potrebbe aumentare il rischio di ipokaliemia e trombocitosi (in particolare nelle prime 24 ore dall’inizio della terapia con vitamina B12), pertanto si raccomanda di monitorare i livelli plasmatici di potassio e delle piastrine.

Policitemia vera: poichè la carenza di vitamina B12 può mascherare i segni clinici di policitemia vera, la terapia con cianocobalamina può rendere manifesta la malattia.

Rinite allergica, infezioni delle alte vie respiratorie: poichè i dati di letteratura relativi all’efficacia della somministrazione intranasale di vitamina B12 in pazienti con rinite allergica o infezioni delle alte vie respiratorie sono limitati, preferire un’altra via di somministrazione della vitamina in presenza di queste patologie.

Malattia tiroidea autoimmune (AITD): i pazienti con tiroidite autoimmune presentano un rischio aumentato di sviluppare anemia perniciosa (anemia causata da ridotto assorbimento di vitamina B12) rispetto alla popolazione in generale. In uno studio clinico la prevalenza di anemia perniciosa, nei pazienti con bassi livelli di vitamina B12 (</= 133 pmol/L) e alti livelli di gastrina, è risultata pari al 31% (Ness-Abramof et al., 2006).

Neoplasia gastrica: i pazienti affetti da anemia perniciosa hanno un rischio triplice di andare incontro a carcinoma allo stomaco. L’anemia perniciosa è riconosciuta essere un fattore di rischio di carcinoma gastrico insieme a infezione da H. pylori, fattori dietetici (es. comsumo di quantità elevate di cibi sotto sale), fumo e pregressa gastrectomia parziale (Krejs, 2010). Effettuare una valutazione endoscopica iniziale, da ripetere solo in presenza di sintomi e/o anomalie istologiche (displasia) (l’impiego dell’indagine endoscopica come screening è oggetto di dibattito).

Patologie infiammatorie intestinali (es. celiachia, malattia di crohn): i pazienti che presentano infiammazione diffusa cronica della mucosa intestinale possono andare incontro ad una riduzione dell’assorbimento della vitamina B12 con perdita progressiva delle scorte epatiche della vitamina. In questi pazienti una lieve alterazione della funzione cognitiva potrebbero rappresentare, sul lungo perodo, l’unico sintomo della patologia infiammatoria intestinale, prima della comparsa di anemia megaloblastica.

Resezione chirurgica gastrointestinale: i pazienti sottoposti a resezione chirurgica gastrica o del piccolo intestino devono essere monitorati attentamente, successivamente all’intervento, per verificare i livelli di vitamina B12 ed eventualmente procedere alla somministrazione di integratori vitaminici.

Anomalie gastriche associate ad anemia perniciosa: nei pazienti con anemia perniciosa si può verificare aumento dei livelli di gastrina (16,5% dei casi), riduzione del pepsinogeno I (22% dei casi), acloridia (29% dei casi) e presenza di anticorpi verso le cellule parietali gastriche (23% dei casi) (Juncà et al., 2006).
I livelli di gastrina spesso sono elevati (> 1000 pg/ml) per mancato controllo da parte dell’acido cloridrico, la cui produzione nello stomaco risulta ridotta/assente per atrofia gastrica.

Dieta vegetariana: le persone che seguono diete vegetariane con abolizione completa di carne, pesce, uova e latte devono assumere integratori contenenti vitamina B12 o alimenti addizionati (cereali arricchiti con vitamina B12) per evitare di sviluppare una ipovitaminosi. I bambini allattati da donne che seguono una dieta vegetariana stretta (es. dieta “vegana“) sono particolarmente a rischio di andare incontro a carenza di vitamina B12 entro pochi mesi dalla nascita con conseguenze severe sullo sviluppo fisico e neurologico (Kaiser, Allen, 2008; von Schenck et al., 1997).

Gravidanza: la vitamina B12 è una vitamina essenziale e durante la gravidanza il suo fabbisogno aumenta. I livelli di assunzione giornaliera di vitamina B12 passano da 2 mcg/die a 2,2 mcg/die (livelli raccomandati di nutrienti definiti dalla Società Italiana di Nutrizione Umana). Se ne raccomanda pertanto un adeguato apporto.

Allattamento: la concentrazione di vitamina B12 nel latte materno è sovrapponibile alla concentrazione ematica.

Integratori energetici: la supplementazione con vitamina B12 non è risultata potenziare le performance fisiche in soggetti con adeguato apporto dietetico di vitamina (Lukaski, 2004).

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