Paracetamolo

Tachipirina, Efferalgan, Zerinol e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Paracetamolo?

Febbre: le linee guida del NICE (National Institute for Clinical Excellence) relative all’uso degli antipiretici nei pazienti pediatrici raccomandano di non somministrare questi farmaci con il solo scopo di abbassare la febbre in assenza di altri sintomi. Gli antipiretici, incluso il paracetamolo, non riducono il rischio di convulsioni febbrili; devono essere somministrati solo se la febbre supera i 38,5°C e/o se si associa ad altri sintomi quali affaticamento, malessere, cefalea, dolore.

Cefalea da abuso/cefalea da rimbalzo: la somministrazione di quantità eccessive di paracetamolo per il trattamento sintomatico della cefalea può, in pazienti predisposti, provocare cefalea da abuso (MOH, medication-overuse headache), nota anche come cefalea da rimbalzo. Sembra che la cefalea da abuso sia limitata a pazienti con distubi cefalgici preesistenti, in particolare quelli con emicrania o cefalea di tipo tensivo. La MOH può presentarsi con le stesse caratteristiche di quella di cui soffre il paziente (peggioramento della cefalea preesistente) oppure con caratteristiche diverse; è tipicamente a localizzazione bilaterale con dolore gravativo o costrittivo. La MOH risponde alla sospensione del farmaco coinvolto: la cefalea si risolve completamente o torna alle caratteristiche originarie entro due mesi dalla sospensione del farmaco. Il meccanismo alla base della MOH non è noto: è stata ipotizzata la possibilità di una predisposizione genetica perchè, la cefalea da abuso si è sviluppata in pazienti emicranici dopo trattamento con analgesici per malattie dolorose diverse dalla cefalea stessa. E’ possibile anche che la somministrazione prolungata dell’analgesico induca delle modificazioni per quanto riguarda espessione, sensibilizzazione e attivazione dei recettori nervosi coinvolti. Nei pazienti pediatrici l’abuso di paracetamolo (farmaco di scelta nel trattamento delle crisi emicraniche di lieve e moderata intensità nei bambini con età inferiore ai 12 anni) può portare a cronicizzazione della cefalea. Si raccomada pertanto di limitarne l’uso alla fase acuta mantanendo la posologia nel range di dosaggio raccomandato.

Tossicità epatica: la minima dose singola tossica negli adulti sani è compresa fra 7,5 e 10 grammi ed è pari o maggiore a 150 mg/kg nei bambini. Il paracetamolo può indurre tossicità epatica soprattutto quando somministrato a dosi elevate o quando l’intervallo di tempo fra una dose e la successive è inferiore a quello raccomandato (4-6 ore). I sintomi di epatotossicità comprendono nausea, vomito, sedazione, sudorazione, dolore addominale, incremento delle transaminasi e della concentrazione sierica di bilirubina, aumento del tempo di protrombinemia a più di 20 secondi. Seguono insufficienza epatica, encefalopatia, coma e morte. L’insufficienza epatica può presentarsi complicata da acidosi, edema cerebrale, emorragia, ipoglicemia, ipotensione, infezione e insufficienza renale.
Il rischio di epatopatia può aumentare in pazienti in terapia con farmaci che inducono il metabolismo ossidativo del paracetamolo; in caso di digiuno o di diete a basso contenuto proteico (Whitcomb et al., 1994); in caso di carenza di vitamina E, nei primi giorni di sospensione dell’assunzione di alcool negli alcolisti cronici (Gomez-Moreno et al., 2008).
Per ridurre il rischio di epatotossicità, l’Agenzia americana che si occupa di farmaci, la Food and Drug Administration (FDA), ha raccomandato a partire dal gennaio 2014 di evitare la prescrizioni di combinazioni di farmaci contenenti paracetamolo in dose superiore a 325 mg (Food and Drug Administration, 2014). Negli Stati Uniti infatti la metà circa dei casi di insufficienza epatica da paracetamolo è causata dal sovradosaggio accidentale del farmaco. Casi gravi di insufficienza epatica sono stati osservati in pazienti che avevano assunto quantità di paracetamolo superiore a quella prescritta nelle 24 ore oppure avevano assunto, contemporaneamente, più di un prodotto contenente paracetamolo, od ancora avevano assunto alcool insieme al paracetamolo. In alcuni casi l’insufficienza epatica ha richiesto il trapianto di fegato o ha provocato la morte del paziente (Food and Drug Administration, 2014).

Insufficienza epatica: il paracetamolo deve essere somministrato con cautela in caso di pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata perchè maggiore il rischio di intossicazione epatica indotta dal farmaco. Nei pazienti con insufficienza epatica grave il paracetamolo non è raccomandato.

Gravi reazioni dermatologiche: il paracetamolo può indurre, raramente, gravi reazioni cutanee (Halevi et al., 2000; Trujillo et al., 2010; Leger et al., 1998; Bygum et al., 2004). Queste reazioni, che comprendono la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi tossica epidermica (sindrome di Lyell) e la pustolosi esantematosa generalizzata acuta possono essere fatali. Se assumendo farmaci che contengono paracetamolo, compaiono delle reazioni sulla pelle (arrossamenti, pustole, bolle, chiazze, etc), il paracetamolo deve essere sospeso e le reazioni dermatologiche devono essere segnalate al medico.

Alcolismo: l’interazione fra alcool e paracetamolo è complessa. Potrebbe verificarsi una maggior vulnerabilità agli effetti tossici sul fegato del paracetamolo soprattutto quando il farmaco è somministrato nei primi giorni di non assunzione di alcool negli alcolisti cronici. Potrebbe quindi essere opportuno non interrompere l’assunzione di alcool, negli alcolisti cronici, durante il trattamento con paracetamolo (Gomez-Moreno et al., 2008). Sebbene il consumo cronico di alcool non comporti necessariamente un aumento dell’epatotossicità iatrogena quando il paracetamolo è somministrato alle dosi terapeutiche raccomandate (Prescott, 2000), il rischio potenziale potrebbe aumentare per la presenza di fattori predisponenti aggiuntivi come una pre-esistente disfunzione epatica e/o una deplezione delle riserve di glutatione (attraverso il quale è eliminato il metabolita epatotossico del paracetamolo, n-acetil-p-benzochinoneimina).

Denutrizione cronica: i pazienti affetti da denutrizione cronica presentano un rischio più elevato di danno epatico anche con dosi terapeutiche di paracetamolo per insufficiente capacità metabolica del fegato.

Pazienti nefropatici/disidratati: nei pazienti pediatrici con disidratazione o insufficienza renale, il paracetamolo rappresenta il farmaco di scelta rispetto all’ibuprofene (Jhon et al., 2007).

Nefropatia cronica: nei pazienti con nefropatia cronica non è necessario ridurre il dosaggio di paracetamolo (perchè sia diagnosticata nefropatia cronica in stadio iniziale deve essere presente da 3 mesi o più danno renale confermato da anomalie patologiche o marker di danno renale. Negli stadi successive della patologia, è sufficiente per la diagnosi una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare stimata, e-GFR, per 3 mesi o più) (Dtb, 2006).

Deficit di G6PD: la somministrazione di paracetamolo alle dosi terapeutiche non induce emolisi nei pazienti affetti da carenza dell’enzima glucosio-6-fosfato-deidrogenasi. Il G6PD è un enzima necessario per la stabilità ematica e una eventuale sua carenza può esporre gli eritrociti a danno ossidativo ed emolisi (anemia emolitica). La relazione causa-effetto fra paracetamolo e anemia emolitica non è stata confermata e gli episodi di anemia emolitica rportati in associazione a paracetamolo sono da attribuire molto probabilmente a sovradosaggio (Beutler, 1991; Bartsocas, 1982; Pootrakul et al., 1983; Cottava et al., 1990).

Colestiramina: si raccomanda di assumere la colestiramina almeno un’ora dopo la somministrazione del paracetamolo. La colestiramina infatti può ridurre l’assorbimento del paracetamolo somministrato per via orale.

Cloramfenicolo: ridurre le dosi di cloramfenicolo quando associato a pracetamolo.

Warfarin: nei pazienti in trattamento con warfarin, la somministrazione di dosi di paracetamolo uguali o superiori a 2 g/die per più giorni richiede un controllo dell’indice INR più frequnte rispetto ai tempi previsti (a causa dell’interazione farmacologica l’indice INR potrebbe infatti aumentare, con conseguente incremento del rischio emorragico).

Aspartame: la presenza di aspartame fra gli eccipienti rappresenta una controindicazione alla somministrazione della specialità medicinale a pazienti affetti da fenilchetonuria.

Saccarosio: somministrare con cautela a pazienti diabetici le formulazioni in sciroppo a base di paracetamolo perchè possono contenere saccarosio.

Sodio metabisolfito: alcune formulazioni farmaceutiche possono annoverare fra gli eccipienti sodio metabisolfito. Questa sostanza può scatenare in soggetti sensibili e nei pazienti asmatici reazioni allergiche, inclusa grave broncocostrizione.

Gravidanza: gli studi clinici nell’uomo non hanno evidenziato effetti teratogeni o fetotossici. Sulla base di piccoli studi l’impiego del paracetamolo in gravidanza è stato associato ad un rischio ridotto di aborto e nascita pre-termine. La FDA ha inserito il paracetamolo in classe B per l’uso dei farmaci in gravidanza (la classe B comprende i farmaci i cui studi riproduttivi sugli animali non hanno mostrato un rischio per il feto e per i quali non esistono studi controllati sull'uomo oppure farmaci i cui studi sugli animali hanno mostrato un effetto dannoso (oltre a un decremento della fertilità) che non è stato confermato con studi controllati in donne nel I trimestre e per i quali non c'è evidenza di danno nelle fasi avanzate della gravidanza).

Allattamento: il paracetamolo è escreto nel latte materno in quantità clinicamente non rilevanti. Sulla base dei dati di letteratura disponibili, l’uso del paracetamolo durante l’allattamento al seno non è controindicato.

Nota:
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