Morfina

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Posologia - Qual è la posologia di Morfina?

Dolore
L’esperienza nell’uso della morfina per il trattamento del dolore acuto o cronico non oncologico è limitata, pertanto le raccomandazioni in quest’ambito sono estrapolate dall’uso del farmaco in ambito oncologico (“scala analgesica” elaborata dall’OMS) (WHO, 1996 e 1998). La posologia riportata fa riferimento soprattutto a dosaggi iniziali, in quanto la dose di morfina deve essere personalizzata dipendentemente dal tipo di dolore e dalla tollerabilità agli effetti collaterali, come avviene per il paziente affetto da tumore. La morfina non possiede “effetto tetto”, per cui la dose massima è la dose più efficace possibile compatibilmente con la tollerabilità degli effetti collaterali. Se possibile somministrare il farmaco per via orale, nel caso la somministrazione dovesse essere parenterale, per trovare la dose equivalente di morfina parenterale dividere per un fattore di 2,5-3 la dose orale.

(Morfina a rilascio immediato)
Orale.
Adulti: dose iniziale di 5-10 mg ogni 4 ore. La dose può essere aumentata dipendentemente dall’intenstà del dolore e compatibilmente con la tollerabilità degli effetti collaterali (la morfina non possiede effetto tetto).
Bambini: 0,15-0,3 mg/kg ogni 6 ore (4 dosi/die).
Sottocutanea, intramuscolare.
Adulti: 10 mg da ripetere, se necessario, dopo 4 ore.
Bambini: 0,05-0,1 mg/kg ogni 4-6 ore (4-6 dosi/die) oppure 5-30 mg/kg/ora in infusione continua.
Endovena.
Adulti: 15 mg somministrati per infusione lenta (dose urto): 0,8-80 mg/h (dose di mantenimento)
Bambini: 0,05-0,1 mg/kg ogni 4-6 ore (4-6 dosi/die) oppure 5-30 mg/kg/ora in infusione continua.
Epidurale.
Adulti: dose iniziale di 5 mg di soluzione iniettata nella regione lombare; se necessario aumentare di 1-2 mg la dose. Oppure infusione continua di 2-4 mg di soluzione; se necessario aumentare di 1-2 mg la dose.
Intratecale.
Adulti: 0,2-1 mg refratti in un’unica somministrazione.
Rettale.
Adulti: 10-30 mg somministrati ogni 4 ore.

(Morfina a rilascio modificato)
Orale.
Adulti: dose iniziale di 10 mg ogni 12 ore.
Bambini: 0,6 mg/kg ogni 8 ore (3 dosi/die) oppure 0,9 mg/kg ogni 12 ore (2 dosi/die).

Dolore oncologico
Per il trattamento del dolore oncologico sono richiesti due tipi di formulazione per la morfina, quella a rilascio immediato, per l’induzione della dose corretta, e quella a rilascio modificato, per il trattamento di mantenimento. Un’indicazione per il calcolo della dose di morfina da assumere nelle 24 ore prevede la somministrazione di una dose di morfina a rilascio immediato ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose per le fasi acute del dolore; questa dose “al bisogno” può essere somministrata anche ogni ora. Il dosaggio totale giornaliero di morfina deve essere comunque valutato quotidianamente. In genere per mantenere sotto controllo il dolore, è sufficiente somministrare la morfina a rilascio immediato ogni 4 ore oppure la morfina a rilascio modificato ogni 12 o 24 ore, a seconda del tipo di morfina a rilascio modificato. I pazienti stabilizzati con morfina devono sempre poter ricevere una dose “al bisogno” in caso di riacutizzazione del dolore. Se non sono disponibili formulazioni di morfina a rilascio immediato, gli aggiustamenti della dose con morfina a rilascio modificato devono avvenire ad intervalli di almeno 48 ore (fase di induzione più prolungata). Per i pazienti che ricevono morfina a rilascio immediato, la somministrazione di una dose doppia alla sera permette di controllare meglio il dolore durante la notte. Per il paziente che non può assumere morfina per os, somministrare l’oppiaceo per via sottocutanea. il rapporto della potenza relativa della morfina orale vs quella sottocutanea è di 1:2 oppure 1:3 (20-30 mg di morfina per os sono equivalenti a 10 mg di morfina sottocutanea). Se il paziente necessita di morfina parenterale sottocutanea, ricorrere all’infusione sottocutanea. In caso di somministrazione endovenosa, la potenza relativa fra morfina orale e morfina ev. è pari a 1:2 oppure 1:3 (Raccomandazioni Associazione Europea Cure Palliative).
La morfina non possiede un effetto tetto (valore superato il quale aumentano gli effetti collaterali ma non l’efficacia terapeutica), di conseguenza è la tollerabilità agli effetti collaterali che definisce la dose massima sostenibile dal paziente. Due terzi dei pazienti oncologici con dolore moderato-grave rispondono bene a dosi giornaliere di 200 mg di morfina orale; raramente sono state impiegate dosi fino a 4500 mg/die.

Fase di induzione per individualizzare il dosaggio giornaliero: morfina a rilascio immediato
Orale.
Adulti: dose iniziale di morfina a rilascio immediato pari a 10 mg ogni 4 ore. Incrementare la dose del 30-50% ogni 24 ore. Una volta stabilita la dose giornaliera ottimale, si può passare al trattamento con morfina a rilascio modificato, somministrando la stesa dose suddivisa in 2 somministrazioni giornaliere (in casi particolari si può optare per tre somministrazioni nell’arco delle 24 ore).
Adulti già in trattamento con un oppioide maggiore: definire la dose di morfina a seconda della potenza relativa dell’oppioide già in trattamento quindi ridurre la prima dose di morfina del 50%.
Pazienti anziani/con insufficienza renale cronica: 5 mg ogni 4 ore.
Bambini: 0,15-0,3 mg/kg ogni 6 ore (4 dosi/die).
Sottocutanea.
Adulti: dose iniziale di 0,5 mg/kg/die per infusione continua oppure 5-10 mg per iniezione ogni 4-6 ore. La dose iniziale nelle 24 ore deve essere pari a circa 1/2-1/3 della dose orale.
Bambini: 10 mg in bolo seguiti da 0,1 mg/kg ogni 4 ore oppure 0,03-0,05 mg/kg/die in infusione continua.
Endovena.
Bambini: 10 mg in bolo ev. seguiti da 0,1 mg/kg ogni 4 ore oppure 0,03-0,05 mg/kg/die in infusione continua.

Fase di mantenimento: morfina a rilascio modificato
Orale.
Adulti: 10-20 mg ogni 12 ore. Se necessario aumentare la dose del 30-50% ogni 48 ore.

Uso di morfina “al bisogno” per riacutizzazione del dolore
Orale.
Adulti: dose pari a circa il 20% della dose totale orale assunta nelle 24 ore.
Sottocutanea:
Adulti: dose pari al 3-6% della dose totale orale assunta nelle 24 ore oppure dose pari al 20% della dose totale sottocutanea assunta nelle 24 ore.

Dolore post-operatorio
Epidurale.
Adulti: 2-4 mg.

Edema polmonare acuto
Endovena.
Adulti 10 mg in iniezione endovenosa lenta (2 mg/min), seguiti, se necessario, da altri 10 mg.

Infarto del miocardio
Endovena.
Adulti: 10 mg in iniezione endovenosa lenta (2 mg/min), seguiti, se necessario, da altri 10 mg.

ASSOCIAZIONI

Preparati analgesici e antispastici

Morfina più atropina
Parenterale.
Adulti: 10 mg (morfina cloridrato) più 0,5 mg (atropina solfato) secondo prescrizione medica.