Metformina

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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Metformina?

Tossicità gastrointestinale: per ridurre gli effetti collaterali a carico dell’apparato gastrointestinale iniziare la terapia con metformina con un dosaggio basso (0,5 g/die), da aumentare gradualmente fino a controllare l’iperglicemia, e somministrare il farmaco durante o dopo i pasti.

Monitoraggio funzionalità epatica e renale: la funzionalità epatica e renale devono essere monitorare periodicamente per evitare l’accumulo di metformina, causa principale di acidosi lattica (complicanza grave che se non trattata può avere un esito fatale).
La Food and Drug Administration (FDA), l’agenzia americana che si occupa di farmaci, ha modificato nel 2016 la propria posisizione sull’uso della metformina nei pazienti diabetici con insufficienza renale. Fino all’aprile del 2016, infatti la metformina era controindicata nei pazienti con creatinina sierica superiore a 1,5 mg/dL nell’uomo ed a 1,4 mg/dL nelle donne per il maggior rischio di acidosi lattica, rarissimo ma importante effetto collaterale associato al farmaco. La revisione di dati clinici sul profilo di sicurezza della metformina in pazienti diabetici con insufficienza renale ha portato la FDA a modificare il proprio orientamento, consentendo l’uso della metformina nei pazienti con lieve insufficienza renale (eGFR: 45-60 ml/min/1,73 m2) e non raccomandando l’uso iniziale del farmaco nei pazienti con insufficienza renale moderata (eGFR: 30-45 ml/min/1,73 m2) (Food and Drug Administration – FDA, 2016).
All’inizio del 2016 anche l’agenzia europea dei medicinali EMA (European Medicines Agency) ha avviato una revisione sull’uso della metformina in caso di insufficienza renale con lo scopo di armonizzare le indicazioni terapeutiche sutto il territorio  dell’Unione Europea. La revisione si è conclusa a ottobre dello stesso anno con un esito analogo a quello della FDA: la metformina può essere utilizzata nei pazienti con ridotta funzionalità renale (GFR: 30-59 ml/min), ma rimane la controindicazione per i pazienti con grave insufficienza renale (GFR < 30 ml/min) (European Medicines Agency – EMA, 2016).
La Food and Drug Administration (FDA), l’agenzia americana che si occupa di farmaci raccomanda di effettuare una valutazione della funzionalità renale in tutti i pazienti candidati all’uso di metformina e che, per tale valutazione debba, essere preferita la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) alla concentrazione di creatinina nel sangue (creatinina sierica) perché la prima tiene conto anche di parametri come età, sesso e etnia (Food and Drug Administration – FDA, 2016).
Nei pazienti con funzione renale nella norma (clearance della creatinina > 80 ml/min) in terapia con metformina, il controllo della funzionalità renale (creatinina plasmatica oppure eGFR) può essere fatto con cadenza annuale; nei pazienti che presentano invece una insufficienza renale, il controllo della funzionalità renale richiede più controlli nel corso dell’anno. Alcuni autori propongono di effettuare un controllo annuale della funzionalità renale nei pazienti in terapia con metformina se la velocità di filtrazione glomerulare è almeno pari a 60 ml/min; un controllo ogni 3-6 mesi se la velocità di filtrazione glomerulare è comreso fra 60 e 45 ml/min; un controllo trimestrale se la velocità di filtrazione scende sotto i 45 ml/min; per valori di velocità di filtrazione glomerulare inferiori a 30 ml/min le matformina è controindicata (Lipska et al., 2011). Inoltre devono essere tenute presenti eventuali condizioni che possono influenzare la funzionalità dei reni, ad esempio una terapia concomitante con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), con farmaci diuretici o antipertensivi.

Acidosi lattica: l’acidosi lattica è una complicanza rara, ma grave, che può verificarsi nei pazienti in terapia con metformina per accumulo del farmaco nell’organismo. La maggior parte dei casi di acidosi lattica sono stati osservati nei pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza renale. L’acidosi lattica si presenta con difficoltà respiratoria, dolori addominali, ipotermia e infine coma; i test di laboratorio evidenziano valori di pH del sangue diminuiti, una concentrazione di lattato nel sangue superiore a 5 mmoli/L e un aumento del rapporto fra lattato e piruvato. Se si sospetta l’acidosi lattica, la metformina deve essere sospesa subito e il paziente deve essere opportunamente trattato per correggere l’acidosi.

Disidratazione: la disidratazione, ovvero la perdita significativa di liquidi, aumenta il rischio di acidosi lattica. In caso di vomito, diarrea, febbre alta, esposizione a temperature elevate, ridotto apporto di liquidi in pazienti con insufficienza renale (che presentano un rischio potenziale di acidosi lattica più alto rispetto ai pazienti con funzionalità renale nella norma) potrebbe essere opportuno sospendere temporaneamente l’assunzione di metformina sotto controllo medico (European Medicines Agency – EMA, 2016).

Vitamina B12 e acido folico: controllare la concentrazione sierica della vitamina B12 e dell’acido folico, in particolare in caso di terapie a lungo termine, perché la metformina potrebbe diminuirne i livelli sierici.

Alcool: evitare l’assunzione di alcool contemporaneamente al trattamento con metformina.

Idratazione del paziente: in caso di disidratazione la concentrazione plasmatica di metformina risulta modificata. Somministrare il farmaco con cautela in caso di patologie che comportano il rischio di disidratazione.

Acarbosio, gomma guar, cimetidina, fenprocumone, anticoagulanti orali, fibrinolitici: la somministrazione di metformina contemporaneamente a questi farmaci richiede cautela.

Pazienti pediatrici: non è raccomandata la somministrazione di metformina a bambini di età inferiore ai 10 anni e la somministrazione di formulazioni a lento rilascio a bambini e ragazzi di età inferiore ai 17 anni.

Procedure diagnostiche che richiedo l’uso di mezzi di contrasto iodati: la metformina non deve essere somministrata nei pazienti, adulti o pediatrici, trattati con mezzi di contrasto iodati. L’attuale raccomandazione richiede la sospensione del farmaco per le 24-48 ore precedenti la procedura e la ripresa della terapia ipoglicemizzante dopo 48 ore solo se la funzionalità renale risulta nella norma (Thomsen et al., 1999).

Intervento chirurgico in anestesia totale: i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico in anestesia totale devono interrompere l’assunzione di metformina 48 ore prima dell’intervento fino alle 48 ore successive.

Gravidanza: dai pochi dati di letteratura disponibili la metformina non è risultata associata a teratogenicità e non sembra provocare nel neonato ipoglicemia o acidosi lattica. Nelle donne con policistosi ovarica, il farmaco è risultato ridurre la frequenza di aborto spontaneo e di diabete gestazionale. In gravidanza, comunque, il farmaco di prima linea per il trattamento del diabete di tipo 2 è rappresentato dall’insulina perché non attraversa la placenta.

Allattamento: in vivo (ratto) la metformina è escreta nel latte materno dove raggiunge concentrazioni simili a quelle plasmatiche. Nell’uomo, sulla base dei dati di letteratura disponibili, la quantità di metformina rilevata nel latte materno è risultata minima. Inoltre non sono stati osservati effetti tossici nel neonato allattato al seno (Feig et al., 2007).

Nota:
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