Levodopa (L-Dopa)
Sinemet, Madopar, Sirio e altri
Posologia - Qual รจ la posologia di Levodopa (L-Dopa)?
Riportiamo di seguito la posologia della levodopa (L-Dopa) nelle diverse indicazioni terapeutiche.
Malattia di parkinson
Orale.
Adulti: dose iniziale di levodopa (L-Dopa) di 0,5-1 g/die refratte in 2 o più somministrazioni dopo i pasti.
Aumentare gradualmente la dose (incrementi di 100-750 mg) ad intervalli di qualche giorno (3-7 giorni) a seconda della risposta terapeutica, sino al raggiungimento della dose di mantenimento di 3-8 g/die, somministrata in 4-5 dosi refratte. Monitorare eventuali sintomi da sovradosaggio (il blefarospasmo è un segno precoce di sovradosaggio da levodopa). In alcuni pazienti può essere necessario aspettare diversi mesi (circa 6 mesi) prima di ottenere il massimo effetto terapeutico della levodopa.
Test di rilascio del GH
Orale.
Adulti: dose di levodopa (L-Dopa) di 500 mg.
Bambini: dose di levodopa (L-Dopa) di 10 mg/kg.
ASSOCIAZIONI
Preparati antiparkinson
Levodopa più benserazide
Orale.
(formulazione a rilascio immediato)
Adulti: nei pazienti mai trattati con levodopa (L-Dopa), si raccomanda una dose iniziale di 100 mg/die (levodopa) più 25 mg/die (benserazide) in somministrazione singola dopo i pasti. Aumentare gradualmente la dose, ogni 3 giorni, sino al raggiungimento della dose di mantenimento di 600-800 mg/die (levodopa) e 150-200 mg/die (benserazide). Raramente sono necessarie dosi superiori a 1 g/die (levodopa) più 250 mg/die (benserazide). Se durante l’aggiustamento della dose compaiono effetti avversi, sospendere l’incremento del dosaggio e riprenderlo alla risoluzione dei sintomi aumentando l’intervallo di tempo fra un incremento e il successivo. Con l’incremento progressivo del dosaggio, si rende necessario suddividere la dose totale giornaliera in più somministrazioni che devono essere adattate al singolo paziente.
Nei pazienti già in terapia con levodopa, il passaggio all’associazione levodopa/benserazide richiede la riduzione della dose precedente di levodopa di circa il 75%.
(Formulazione a rilascio modificato)
Adulti: nei pazienti in terapia con levodopa (L-Dopa) più inibitore della DOPA-decarbossilasi a rilascio immediato, la dose iniziale di levodopa/benserazide a rilascio modificato deve essere uguale a quella precedentemente assunta. Tale dose deve poi essere aumentata nel giro di qualche giorno per bilanciare la minor biodisponibilità iniziale della levodopa dovuta al tipo di formulazione: l’incremento deve essere di circa il 50%. Nei primi 2-3 giorni di terapia con levodopa/benserazide a rilascio modificato può verificarsi quindi un peggioramento della malattia. La dose di levodopa/benserazide a rilascio modificato deve essere individualizzata; gli incrementi necessari per ottenere una buona risposta terapeutica devono essere effettuati ad intervalli di circa 3 giorni. Per ottenere velocemente concentrazioni plasmatiche terapeutiche efficaci, in modo da ottenere un miglior controllo dei sintomi della malattia sopratutto al risveglio, la formulazione a rilascio modificato può essere somministrata contemporaneamente a formulazioni standard. Se non si riesce ad ottenere un controllo soddisfacente della malattia con dosi di levodopa/benserazide di 1500/375 mg/die a rilascio modificato, valutare la sostituzione della formulazione orale a rilascio modificato con quella convenzionale. Se la risposta alla levodopa/benserazide risultasse eccessiva, potrebbe essere utile aumentare l’intervallo fra le dosi prima di effettuare una riduzione della quantità giornaliera di farmaco somministrata.
Levodopa più carbidopa
Orale.
La carbidopa riduce di circa il 75% la dose di levodopa (L-Dopa) necessaria per indurre risposta terapeutica. Dosi di 70-100 mg di carbidopa sono in genere sufficienti per saturare la DOPA-decarbossilasi periferica; dosi inferiori aumentano il rischio di nausea e vomito.
I pazienti in terapia con levodopa più carbidopa non possono assumere levodopa, ma possono continuare l’assunzione di altri farmaci antiparkinsoniani. Possono inoltre assumere vitamina B6 (piridossina) perchè la carbidopa antagonizza gli effetti negativi della vitamina B6 sulla levodopa (la vitamina B6 favorisce l’azione della DOPA-decarbossilasi).
(formulazione a rilascio immediato)
Adulti: nei pazienti non precedentemente in terapia con levodopa (L-Dopa), la dose iniziale è di 300 mg/die (levodopa) più 75 mg/die (carbidopa) refratta in 3 somministrazioni giornaliere dopo i pasti. Aumentare gradualmente la dose a seconda della risposta terapeutica sino al raggiungimento della dose di mantenimento di 750-1500 mg/die (levodopa), più 75-150 mg/die (carbidopa). Raramente sono necessarie dosi di carbidopa superiori a 200 mg/die; l’esperienza clinica con dosi di carbidopa superiori a 200 mg/die è limitata.
Nei pazienti già in terapia con levodopa (L-Dopa), la levodopa deve essere interrotta almeno 12 ore (formulazione a rilascio immediato di levodopa) o 24 ore (formulazione a rilascio prolungato di levodopa) prima di iniziare la somministrazione di levodopa/carbidopa. La dose iniziale di levodopa in associazione a carbidopa deve corrispondere a circa il 20% della dose di levodopa che il paziente stava assumendo precedentemente. Pertanto, se la dose precedente di levodopa è inferiore a 1500 mg/die, la dose iniziale di levodopa in associazione a carbidopa dovrà essere pari a 300-400 mg/die. Se la dose precedente di levodopa è superiore a 1500 mg/die, la dose iniziale di levodopa in associazione a carbidopa dovrà essere pari a 750-1000 mg/die. La dose di mantenimento di levodopa/carbidopa prevede una dose massima giornaliera di carbidopa non superiore a 200 mg/die.
(formulazione a rilascio modificato)
Orale.
Adulti: le formulazioni a rilascio modificato contengono levodopa (L-Dopa) più carbidopa in rapporto 4:1 (100/25 mg oppure 200/50 mg). Il dosaggio deve essere individualizzato a seconda della risposta del paziente (monitorare eventuale peggioramento di nausea, discinesia, distonia).
Nei pazienti non trattati precedentemente con levodopa, si raccomandano dosi iniziali di 200-600 mg/die (levodopa) più 50-150 mg/die (carbidopa) refratte in più somministrazioni ad intervalli di almeno 6 ore.
Nei pazienti già in terapia con levodopa (L-Dopa) più inibitore della DOPA-decarbossilasi a rilascio immediato, la dose di levodopa in associazione a carbidopa a rilascio modificato deve essere calcolata considerando un 10% in più della dose di levodopa assunta dal paziente fino a quel momento. In alcuni pazienti potrebbe essere necessario aumentare la dose di levodopa/carbidopa a rilascio modificato del 30% rispetto alla dose precedente di levodopa. Somministrare levodopa/carbidopa a rilascio modificato ad intervalli di 4-8 ore nelle ore diurne (veglia).
Nei pazienti in monoterapia con levodopa (L-Dopa), la levodopa deve essere sospesa almeno 8 ore (formulazione a rilascio immediato) oppure 12 ore (formulazione a rilascio modificato) prima di somministrare la formulazione levodopa/carbidopa a rilascio modificato. La dose iniziale di levodopa/carbidopa a rilascio modificato è pari a 400 /100 mg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere.
La dose di levodopa/carbidopa a rilascio modificato deve essere individualizzata a seconda della risposta del paziente. Nella maggior parte dei casi, la terapia di mantenimento prevede dosi comprese fra 400/100 mg/die e 1600/400 mg/die e suddivise in diverse somministrazioni ad intervalli di 4-8 ore. Se le dosi nell’arco della giornata prevedono dosi di levodopa (L-Dopa) non uguali, la dose a minor contenuto di levodopa deve essere somministrata alla sera, come ultima dose prima di coricarsi. Utilizzando la formulazione a rilascio modificato, gli aggiustamenti della dose dovrebbero essere effettuati ad intervalli di 3 giorni.
La formulazione levodopa/carbidopa a rilascio modificato può essere somministrata contemporaneamente ad altri farmaci antiparkinsoniani quali anticolinergici, dopamino-agonisti e amantadina. In caso di co-somministrazione con questi farmaci potrebbe essere necessario aggiustare nuovamente la dose di levodopa/carbidopa a rilascio modificato.
(Formulazione per la somministrazione intestinale continua)
Adulti: la levodopa (L-Dopa) in associazione a carbidopa (rapporto 4:1) viene somministrata tramite sondino permanente nel duodeno o nel primo tratto del digiuno. L’alimentazione continua è garantita da una pompa portatile. Se non è possibile il posizionamento del sondino tramite gastrostomia endoscopica percutanea, si può ricorrere ad una gastrodigiunostomia (comunicazione fra stomaco e digiuno) radiologica.
Prima di effettuare in via definitiva la gastrostomia endoscopica percutanea, è necessario fare una prova per via nasogastrica per verificare la risposta del paziente e aggiustare la dose di levodopa (ottimizzare il periodo “on“, ridurre la durata del periodo “off“, ridurre il numero di episodi “off“, ridurre al minimo il periodo “on“ con discinesia).
La dose giornaliera di levodopa (L-Dopa) tramite alimentazione diretta intestinale prevede una dose-bolo alla mattina di 100-200 mg di levodopa (dose massima: 300 mg) finalizzata a raggiungere rapidamente concentrazioni plasmatiche efficaci di levodopa; la dose di mantenimento continua di levodopa corrisponde alla dose giornaliera precedente del paziente, aggiustabile con incrementi di 2 mg/ora (0,1 ml/ora). La maggior parte dei pazienti risponde a dosi di levodopa comprese fra 40-120 mg/ora (corrispondenti a 2-6 ml/ora).
E’ possibile somministrare dosi-bolo di 0,5-2,0 ml (10-40 mg) al bisogno (momenti di ipocinesia); se le dosi-bolo extra superano il numero di 5, aggiustare la dose di mantenimento continua.
Il trattamento intestinale continuo di levodopa (L-Dopa) è compatibile con la somministrazione di altri farmaci anti-parkinson; qualora tali farmaci fossero sospesi, la dose di levodopa per via intestinale continua dovrebbe essere aggiustata. Quando possibile, interrompere la somministrazione di levodopa per via intestinale continua e proseguire con levodopa/carbidopa per via orale.
Levodopa più carbidopa più entacapone
Orale.
Adulti: sono disponibili formulazioni con diversi dosaggi di levodopa/carbidopa/entacapone, in cui la dose di levodopa (L-Dopa) e carbidopa varia in rapporto 4:1 mentre quella di entacapone rimane costante (200 mg): 50 mg/12,5 mg/200 mg oppure 75 mg/18,5 mg/200 mg oppure 100 mg/25 mg/200 mg oppure 125 mg/31,25 mg/200 mg oppure 150 mg/37,5 mg/200 mg oppure 200 mg/50 mg/200 mg. Aggiustare la dose di levodopa/carbidopa/entacapone a seconda della risposta terapeutica del paziente.
La dose massima giornaliera raccomandata per entacapone è di 1600 mg. L’esperienza clinica relativa all’impiego di dosi giornaliere di carbidopa superiori a 200-300 mg è limitata.
I pazienti in terapia con levodopa/carbidopa e, in formulazione separata, entacapone, possono passare alla formulazione levodopa/carbidopa/entacapone senza modificare il dosaggio.
Nei pazienti in terapia con levodopa/carbidopa, ma non con entacapone, l’aggiunta di quest’ultimo richiede una riduzione della dose di levodopa se questa è superiore a 600 mg/die. Poichè l’aggiustamento del dosaggio risulta difficile con formulazioni a dose fissa, si consiglia di passare da levodopa/carbidopa (in rapporto 4:1) ad un trattamento in cui l’entacapone sia somministrato separatamente per arrivare poi alla combinazione, nella stessa formulazione, dei tre farmaci.
Nei pazienti in terapia con levodopa/carbidopa in cui la dose totale giornaliera di levodopa non supera i 600 mg/die e non si manifestano discinesie, è possibile fare una prova e passare al dosaggio giornaliero corrispondente di levodopa/carbidopa/entacapone.
Il dosaggio di levodopa/carbidopa/entacapone può essere aggiustato variando il dosaggio della formulazione e/o variando il numero di somministrazioni giornaliere.
L’associazione farmacologica levodopa/carbidopa/entacapone può essere somministrata contemporaneamente ad altri farmaci usualmente impiegati nel trattamento della malattia di parkinson.
Nei pazienti con ridotta funzionalità epatica la somministrazione di entacapone richiede cautela perchè il farmaco subisce esteso metabolismo epatico. Negli studi clinici in cui entacapone in monoterapia è stato somministrato a pazienti con malattia epatica, l’AUC e il picco plasmatico di entacapone si sono raddoppiati.
Melevodopa più carbidopa
Orale.
Adulti: nei pazienti non in terapia con l’associazione levodopa (L-Dopa) più carbidopa, la dose iniziale di melevodopa è 157-314 mg/die di melevodopa (corrispondenti a 100-200 mg/die di levodopa) più 12,5-25 mg/die di carbidopa refratti in 1-2 somministrazioni giornaliere. Se necessario, possono essere somministrate dosi di 376,8 mg/die di melevodopa (corrispondenti a 300 mg/die di levodopa) più 75 mg/die di carbidopa refratti in tre somministrazioni. La dose di melevodopa più carbidopa deve essere titolata a seconda della risposta del paziente con incrementi giornalieri oppure a giorni alterni. La comparsa di movimenti involontari può richiedere una riduzione del dosaggio di melevodopa più carbidopa. Nella maggior parte dei pazienti dosi di carbidopa di 70-100 mg/die sono sufficienti a saturare la DOPA-decarbossilasi periferica.
Nei pazienti già in terapia con levodopa più carbidopa, la dose di melevodopa, espressa in levodopa (L-Dopa), sarà quella corrispondente alla dose di levodopa precedentemente assunta.
