Etanercept

Enbrel

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Etanercept?

Anamnesi pre-terapeutica: prima di somministrare etanercept effettuare una anamnesi accurata per infezioni croniche o recidivanti, tubercolosi (incluso fattori di rischio per TBC), vaccinazione recente con vaccini vivi attenuati, tumori maligni, gravidanza. Per accertare o escludere la presenza di infezione tubercolare, è indicato sottoporsi all’intradermoreazione secondo Mantoux (inoculazione sottocute di tubercolina PPD, derivato proteico purificato) ed effettuare una radiografia del torace, soprattutto per le categorie più a rischio di contrarre l’infezione tubercolare (bambini, anziani, diabetici, pazienti immunodepressi, operatori sanitari).

Anticorpi anti-etanercept: la terapia con etanercept è stata associata alla comparsa, nel siero, di anticorpi anti-etanercept non neutralizzanti. Studi clinici hanno constatato la comparsa di anticorpi nel 6% dei pazienti in terapia con l’inibitore del TNFalfa. Non è stata ancora accertata la correlazione causa-effetto tra la presenza degli anticorpi non neutralizzanti e la comparsa di eventi avversi.

Epatite b: la somministrazione di etanercept in pazienti con epatite cronica B richiede cautela e monitoraggio attento perchè sono stati riportati casi di riattivazione del virus epatico. In caso di riattivazione dell’epatite è necessaria l’interruzione del trattamento con etanercept e l’inizio di un’adeguata terapia antivirale.
L’utilizzo di più farmaci immunosoppressori può contribuire alla riattivazione del virus nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con etanercept.

Epatite c: sulla base dei dati di letteratura attualmente disponibili (limitati), la somministrazione di etanercept non sembra comportare un peggioramento dell’epatite C cronica (Brunasso et al., 2011). In caso di infezione in atto, la terapia antivirale non richiede la sospensione di etanercept.

Epatite correlata all’abuso di alcol: la somministrazione di etanercept in pazienti con epatite alcolica da moderata a grave deve essere attentamente monitorata. Uno studio condotto su 48 pazienti trattati con etanercept o placebo, ha rilevato un tasso di mortalità superiore nei pazienti trattati con etanercept dopo 6 mesi di trattamento rispetto al placebo (Nicholas et al., 2008).

Granulomatosi di Wegener: l’uso di etanercept non è raccomandato nel trattamento della granulomatosi di Wegener (vasculite autoimmune necrotizzante dei vasi di piccolo e medio calibro), nei pazienti in cura con farmaci citotossici. E’ stato condotto uno studio per determinare la correlazione tra l’utilizzo di etanercept per il trattamento della granulomatosi e l’insorgenza di tumori solidi. Il trial comprendeva 180 pazienti, alla metà di essi è stato somministrato etanercept mentre alla restante parte placebo. Al termine dello studio, vi sono stati 13 nuovi tumori solidi (8 nel gruppo trattato con etanercept, 5 nel gruppo placebo); il rischio di insorgenza di neoplasie solide nei pazienti trattati con etanercept è risultato maggiore rispetto alla popolazione generale. I pazienti che hanno sviluppato tumori solidi erano stati trattati precedentemente con ciclofosfamide. La terapia con etanercept sembra aumentare il rischio di insorgenza di tumori solidi in quei pazienti trattati anche con farmaci citotossici, pertanto l’uso di etanercept in associazione non è raccomandato (Silva et al., 2011).

Infezioni sistemiche: i pazienti in cura con etanercept devono essere attentamente monitorati per il rischio di sviluppare infezioni. E’ necessaria cautela in caso di pazienti con anamnesi di infezioni ricorrenti o con infezioni croniche e in caso di pazienti che vivono in zone in cui infezioni quali istoplasmosi e coccidiomicosi sono comuni. In alcuni casi le infezioni sviluppatesi durante la terapia con etanercept hanno avuto esito fatale. Il trattamento con etanercept deve essere interrotto in caso di infezioni gravi o sepsi.
Il Tumor Necrosis Factor alfa (TNFalfa) ricopre un ruolo fondamentale nella risoluzione delle infezioni intracellulari; l’inibizione del TNFalfa potrebbe compromettere le difese immunitarie dell’ospite. La sua soppressione può mascherare i sintomi di un’infezione e renderne più difficoltosa la diagnosi e il successivo trattamento. In pazienti trattati con etanercept sono state segnalate tubercolosi (tubercolosi miliari, tubercolosi con localizzazione extrapolmonare), sepsi, aspergillosi, pneumocistosi, istoplasmosi (Lee et al., 2002; Slifman et al., 2003; Colombel et al., 2004).

Infezione tubercolare latente: la riattivazione dell’infezione latente da Mycobacterium tuberculosis è una delle principali complicanze dei trattamenti con gli inibitori del TNFalfa, meno frequente con etanercept rispetto a infliximab e adalimumab (studi clinici caso-controllo) (Tubach et al., 2009). Prima di iniziare il trattamento con etanercept escludere la presenza di tubercolosi in fase attiva: nei pazienti con malattia attiva l’etanercept non deve essere somministrato. Prima di iniziare la cura con etanercept effettuare: anamnesi accurata del paziente, test cutaneo con tubercolina e radiografia del torace. Segni e/o sintomi riconducibili a tubercolosi comprendono tosse persistente, deperimento fisico, perdita di peso, rialzo termico contenuto. In caso di diagnosi positiva per tubercolosi prima di somministrare etanercept, trattare la tubercolosi con farmaci specifici.

Infezione da virus Herpes zoster: la somministrazione di etanercept è stata associata a riattivazione dell’infezione da Herpes zoster in pazienti con artrite reumatoide (l’aumento statisticamente significativo non sembra tradursi in un aumento clinicamente significativo) (Strangfeld et al., 2009). In caso di infezione o riattivazione dell’infezione, l’etanercept deve essere sospeso e il paziente deve essere sottoposto a terapia antivirale.

Terapia immunosoppressiva: somministrare con cautela etanercept in pazienti che ricevono terapie che inducono immunosoppressione per il rischio di infezione. Questo aspetto deve essere tenuto in considerazione soprattutto quando i pazienti in trattamento sono anziani.

Vaccinazione: la somministrazione di etanercept nelle quattro settimane che seguono la vaccinazione con vaccini vivi attenuati è controindicata. Il problema relativo alle vaccinazioni riguarda soprattutto i pazienti pediatrici. I vaccini vivi attenuati comprendono: il vaccino morbillo-parotite-rosolia, il vaccino intranasale per l’influenza Fluenz, il vaccino orale per il tifo, BCG, febbre gialla e antrace. Questi vaccini andrebbero somministrati prima del trattamento con etanercept. Poichè sono stati segnalati casi di varicella durante terapie con farmaci biologici anti-TNFalfa, anche questo vaccino andrebbe somministrato prima del trattamento con etanercept e comunque non durante terapia immunosoppressiva.

Insufficienza cardiaca: la somministrazione di etanercept in caso di pazienti con insufficienza cardiaca richiede cautela, poichè sono stati riscontrati dei casi di peggioramento della malattia o insorgenza di insufficienza cardiaca congestizia (Sànchez Carazo et al., 2006).

Farmaci anti-diabete: sono stati riportati casi di iperglicemia in pazienti trattati con farmaci per il diabete, pertanto la somministrazione di etanercept deve essere strettamente monitorata. In determinati casi, il medico può decidere se diminuire la dose dei farmaci anti-diabete (Bonilla et al., 2007).

Malattia infiammatoria intestinale (IBD): sono stati riportati casi di malattia infiammatoria intestinale nei pazienti affetti da artrite giovanile idiopatica in cura con etanercept. Analizzando i registri europei (1999-2008) sembra esserci una correlazione tra l’insorgenza della malattia infiammatoria intestinale e l’uso di etanercept. Nei pazienti con artrite giovanile idiopatica l’incidenza della malattia è risultata 43 volte superiore rispetto alla popolazione pediatrica generale (Van Dijken et al., 2011).

Neoplasie maligne e malattie linfoproliferative: nei trial clinici in pazienti trattati con inibitori del TNF-alfa, l’incidenza di neoplasie maligne, soprattutto linfoma, è risultata maggiore rispetto al gruppo di controllo. Studi effettuati sulla sicurezza di etanercept hanno riscontrato una maggiore incidenza dello sviluppo di linfoma nella popolazione pediatrica trattata con l’inibitore del TNF-alfa rispetto alla popolazione pediatrica generale (Mccroskery et al., 2010).
Sulla base dei dati di letteratura e delle segnalazioni postmarketing raccolte, nell’aprile del 2011 la FDA ha iniziato un’analisi del profilo di sicurezza, relativamente al rischio di tumore, dei farmaci anti-TNF nei pazienti con età uguale o inferiore a 30 anni (FDA Drug Safety Comunication, 2011).

Tossicità centrale: gli inibitori del TNF-alfa sono stati associati, in rari casi, a neurite ottica, convulsioni, comparsa e/o esacerbazioni di patologie demielinizzanti inclusa la sclerosi multipla. Somministrare etanercept con cautela in caso di pazienti con patologie demielinizzanti preesistenti o di recente manifestazione.

Anakinra, abatacept: nei pazienti trattati con etanercept e anakinra e con etanercept più abatacept è stato riscontrato un aumento dell’incidenza di effetti collaterali (in particolare neutropenia e infezioni gravi) rispetto ai pazienti trattati solo con etanercept, in assenza di benefici terapeutici. Le associazioni etanercept-anakinra e etanercept-abatacept non sono raccomandate.

Neonati e nati prematuri: le specialità medicinali a base di etanercept che contengono alcol benzilico non devono essere somministrate ai neonati o ai bambini nati prematuramente. L’alcol benzilico infatti può causare gravi eventi avversi nella popolazione neonatale (reazioni allergiche e tossiche).

Reazioni allergiche: in caso di reazioni allergiche, sospendere la
somministrazione di etanercept. La somministrazione di etanercept deve essere monitorata, nel caso il paziente risulti avere un’ipersensibilità accertata o possibile al lattice (gomma naturale essiccata) dato che il cappuccio che ricopre l’ago è costituito da tale materiale (Scheda Prodotto Enbrel, 2012).

Pazienti pediatrici: l’etanercept non è raccomandato nei pazienti pediatrici con artrite giovanile idiopatica di età inferiore a 2 anni e nei bambini con psoriasi a placche di età inferiore ai 6 anni.

Gravidanza: sebbene in vivo l’etanercept non sia stato associato a effetti tossici sulla prole, la mancanza di dati di letteratura inerenti all’uso del farmaco in gravidanza richiede l’uso di valide misure contraccettive per tutta la durata della terapia con etanercept e fino a 3 settimane dopo. L’FDA ha inserito l’etanercept in classe B per l’uso in gravidanza. In questa classe sono inseriti i farmaci per i quali sono disponibili solo studi preclinici in vivo che non hanno evidenziato tossicità fetale e i farmaci i cui studi preclinici in vivo hanno evidenziato effetti tossici sul feto non confermati da studi clinici in donne esposte nel primo trimestre di gravidanza e per i quali non c’è evidenza di danno nelle fasi tardive della gravidanza.

Allattamento: non è noto se l’etanercept sia escreto nel latte materno. In vivo, il farmaco somministrato per via sottocutanea alla madre è stato ritrovato nel siero di cuccioli allattati. Poiché le immunoglobuline vengono escrete nel latte, è opportuno non assumere etanercept o sospendere l’allattamento.

Nota:
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