Esomeprazolo

Lucen, Nexium e altri

Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Esomeprazolo?

Neoplasia: in caso di calo di peso corporeo repentino, vomito ricorrente, disfagia, ematemesi, melena, sospetta o confermata ulcera gastrica, escludere l’origine neoplastica dell’ulcera prima di somministrare esomeprazolo. Il farmaco, infatti, alleviando i sintomi potrebbe ritardare una corretta diagnosi.

Sindrome di Zollinger-Ellison: in caso di trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison, si consiglia di individualizzare il dosaggio di esomeprazolo e di utilizzare la dose minima necessaria per ridurre la secrezione acida a meno di 10 mEq/L durante l’ultima ora prima della somministrazione successiva.

Rischio cardiovascolare con inibitori di pompa protonica (IPP): alcuni studi condotti con omeprazolo ed esomeprazolo hanno riportato un’incidenza di eventi cardiovascolari (attacchi cardiaci o morte cardiovascolare) maggiore nei pazienti trattati farmacologicamente per la malattia da reflusso gastroesofageo rispetto a quelli trattati chirurgicamente. L’analisi del profilo di sicurezza in questo ambito non ha stabilito a tutt’oggi una correlazione fra uso prolungato con omeprazolo, o esomeprazolo, e aumento del rischio cardiovascolare (Ministero della Salute Canadese, 2007; FDA, 2007).

Ipomagnesiemia: la somministrazione cronica di inibitori di pompa protonica (IPP) può provocare un abbassamento dei livelli ematici di magnesio (ipomagnesiemia) (Drug Ther. Bull., 2013). Sulla base dei dati di letteratura disponibili l’ipomagnesiemia da IPP è considerata un effetto di classe che compare dopo una media di 5,5 anni di uso di questo tipo di farmaci, con un tempo di insorgenza comunque molto ampio, da 14 giorni a 13 anni (Hess et al., 2012). Nei pazienti in trattamento cronico con IPP, in particolare se presentano fattori di rischio di prolungamento dell’intervallo QT dell’elettrocardiogramma, monitorare i livelli ematici di magnesio e potassio; non è raccomandata l’integrazione di routine con magnesio (Drug Ther. Bull., 2013; Adverse Drug Reaction Bulletin, 2010).

Infezione da Clostridium difficile: la somministrazione prolungata di inibitori di pompa protonica è stata associata negli studi clinici ad un aumento del rischio di infezione da Clostridium difficile soprattutto nei pazienti anziani ospedalizzati. Si raccomanda pertanto in questo gruppo di pazienti di somministrare gli IPP con cautela (Abraham, 2012).

Rischio di infezioni: la somministrazione prolungata di inibitori dei pompa protonica IPP è stato messo in relazione con un aumento del rischio di infezioni dell’apparato respiratorio e gastrointestinale. L’aumento del pH gastrico infatti tende a favorire la colonizzazione di microrganismi della parte superiore del tratto gastrointestinale che in condizioni normali è sterile. Un aumento del rischio di infezioni gastrointestinali è stato osservato in pazienti trattati con farmaci che inibiscono la secrezione acida dello stomaco sia nei bambini (gastroenteriti) sia negli adulti e il rischio è risultato più alto con gli inibitori di pompa protonica come l’esomeprazolo rispetto agli antagonisti del recettore H2 dell’istamina (anti H2), come ad esempio la ranitidina (Informazione sui farmaci, 2009). Un aumento del rischio di infezioni respiratorie, in particolare polmoniti, è stato osservato anche in pazienti ospedalizzati gravi trattati con inibitori della secrezione acida per prevenire la formazione di ulcere da stress (de Jager et al., 2012; Prescrire Int., 2012). Per quanto riguarda il rischio di polmonite acquisita in comunità (CAP), cioè in ambito extraospedaliero, l’analisi di 9 studi clinici di coorte e caso-controllo, ha evidenziato un’associazione positiva per terapie con IPP con dosaggi elevati o di durata inferiore ai 30 giorni, ma non per un uso di IPP di durata superiore ai 180 giorni (Giuliano et al., 2012).

Vitamina B12: alcuni dati di letteratura (piccoli studi retrospettivi non randomizzati e case-report) indicherebbero una potenziale associazione fra uso prolungato di inibitori di pompa protonica (IPP) e deficit di vitamina B12 (dati non univoci) (Ito, Jensen, 2010). Nei pazienti in terapia cronica con IPP in cui è stata osservata una carenza di vitamina B12, questa è risultata modesta e non associata a sintomi clinici. Non è pertanto raccomandato il monitoraggio della concentrazione di vitamina B12 in tutti i pazienti che devono assumere IPP per lungo tempo (Informazione sui Farmaci, 2009); potrebbe essere appropriato nei pazienti che potrebbero un’alimentazione non adeguata (es. anziani) e/o pazienti con bassi livelli iniziali di vitamina B12 (Ito, Jensen, 2010).

Carenza di ferro: la somministrazione cronica di inibitori di pompa protonica (IPP) potrebbe interferire con l’assorbimento del ferro a livello gastrointestinale con il rischio di anemia secondaria a carenza di ferro (l’assorbimento di ferro non eme aumenta con l’acidità gastrica). La somministrazione di omeprazolo per 6 anni a pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison non è stata associata a deficit di ferro. In uno studio di coorte retrospettivo relativo a pazienti trattati con IPP per almeno un anno, l’esposizione a questi farmaci è stata associata a riduzione dell’emoglobina e dell’ematocrito (Sarzynski et al., 2011). Nei pazienti con carenza di ferro (sideropenia) che devono assumere IPP potrebbe essere indicato valutare una supplementazione di ferro.

Rischio di frattura ossea da osteoporosi: diversi studi clinici retrospettivi e caso-controllo sull’uso prolungato di inibitori di pompa protonica (IPP) hanno evidenziato un aumento del rischio di frattura dell’anca. Recentemente sono stati pubblicati gli esiti di uno studio clinico prospettico, il Canadian Multicenter osteoporosis Study, che ha arruolato e seguito per 10 anni più di 9000 pazienti. Anche in questo studio l’uso di IPP è stato associato ad un modesto aumento del rischio di frattura per fragilità ossea (Fraser et al., 2013).

Insufficienza epatica o renale: la somministrazione di esomeprazolo a pazienti con funzionalità renale o epatica lieve/moderatamente compromessa, non richiede un aggiustamento del dosaggio. In caso di disfunzione epatica grave, non superare la dose di 20 mg/die. In caso di insufficienza renale grave (CLcr < 30 ml/min), la ditta produttrice raccomanda cautela. Poiché gli IPP sono stati associati, raramente, a nefrite interstiziale acuta, in caso di sintomi potenzialmente riconducibili a questa patologia, verificare i livelli sierici di creatinina.

Pazienti pediatrici: l’esomeprazolo è indicato in Italia per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo e nella esofagite erosiva nei pazienti pediatrici con età > 1 anni come formulazione orale. La formulazione parenterale di esomeprazolo è indicata per i pazienti adulti. Negli Stati Uniti, l’ente che regola l’uso dei farmaci, la Food and Drug Administration, ha approvato l’esomeprazolo nei bambini di età compresa fra 1 mese e 11 mesi nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (formulazione orale) e nell’esofagite erosiva (anche nella formulazione parenterale).

Terapia antibiotica per l’eradicazione di H. pylori: quando l’esomeprazolo è somministrato in associazione con amoxicillina e claritromicina per l’eradicazione dell’H. pylori, considerare anche le possibili interazioni farmacologiche imputabili ai due antibiotici.

Statine: nei pazienti che assumono statine e inibitori di pompa protonica, monitorare segni e sintomi relativi ad una possibile tossicità muscolare. Le due classi di farmaci possono infatti aumentare il rischio di miopatia, fino a rabdomiolisi, per interazione farmacometabolica.

Farmaci metabolizzati dal CYP2C19: l’esomeprazolo potrebbe aumentare le concentrazioni plasmatiche dei farmaci metabolizzati dal CYP2C19 per inibizione farmacometabolica. Tra i farmaci metabolizzati da quest’isoenzima del citocromo ricordiamo diazepam, fenitoina, cisapride, citalopram, imipramina, clomipramina. Il rischio di possibili interazioni farmacologiche deve essere sempre tenuto presente anche quando l’esomeprazolo viene assunto “al bisogno”. Non sono state riscontrate interazioni farmacologiche di esomeprazolo con amoxicillina, chinidina, warfarin.

Clopidogrel: alcuni studi hanno evidenziato una riduzione degli effetti terapeutici del clopidogrel quando somministrato in associazione con farmaci inibitori di pompa protonica (IPP). Queste osservazioni non univoche (altri studi non hanno evidenziato una perdita di efficacia terapeutica del clopidogrel nei pazienti trattati con IPP) sembrano coinvolgere soprattutto omeprazolo e esomeprazolo. Sulla base dei dati di letteratura disponibili, nel 2010 l’Agenzia europea per i farmaci ha pubblicato una dichiarazione in cui la co-somministrazione di clopidogrel e omeprazolo o esomeprazolo viene scoraggiata; tale raccomandazione non è estesa agli altri farmaci appartenenti alla classe degli IPP (EMA, 2010). La revisione della letteratura pubblicata nel biennio 2011-2012 relativa all’uso di IPP in pazienti trattati con clopidogrel sembrerebe confermare l’assenza di interazione farmacologica fra clopidogrel e IPP (Gerson, 2013).

Fenitoina: monitorare la concentrazione di fenitoina in caso di pazienti in trattamento concomitante con esomeprazolo (quest’ultimo aumenta la concentrazione plasmatica della fenitoina del 15%).

Anticoagulanti: nei pazienti trattati con warfarin ed esomeprazolo potrebbe verificarsi un aumento dei livelli sierici dell’anticoagulante per inibizione farmacometabolica. Si raccomanda di monitorare l’indice di INR.

Atazanavir: non somministrare esomeprazolo a pazienti in terapia con atazanavir. L’inibitore di pompa ne riduce in modo significativo i livelli sierici con perdita di efficacia dell’antivirale.

Saccarosio: la presenza di saccarosio (disaccaride formato da glucosio e fruttosio) fra gli eccipienti richiede cautela nella somministrazione in pazienti con intolleranza al fruttosio su base genetica (incidenza stimata: 1:20.000), malassorbimento di glucosio-galattosio, insufficienza della sucrasi isomaltasi.

Gravidanza: la somministrazione di esomeprazolo in gravidanza richiede cautela. I dati di letteratura relativi all’esposizione di esomeprazolo in donne in gravidanza sono limitati. Per quanto riguarda l’omeprazolo, di cui l’esomeprazolo rappresenta l’enantiomero levogiro, non sono stati osservati effetti tossici sullo sviluppo embriofetale sia negli animali sia nell’uomo. La Food and Drug Administration ha inserito l’esomeprazolo in classe B per l’uso in gravidanza. In questa classe sono inseriti i farmaci i cui studi riproduttivi sugli animali non hanno evidenziato un rischio per il feto e per i quali non esistono studi controllati sull’uomo oppure farmaci i cui studi sugli animali hanno mostrato un effetto dannoso (oltre a un decremento della fertilità) che non è stato confermato da studi controllati in donne nel primo trimestre di gravidanza e per i quali non c’è evidenza di danno nelle fasi avanzate della gravidanza.

Allattamento: poiché non è noto se l’esomeprazolo sia escreto nel latte materno, il farmaco non deve essere somministrato nelle donne che allattano.

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