Carbamazepina

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Avvertenze - Quali informazioni conoscere prima di usare Carbamazepina?

Modalità di somministrazione: somministrare il farmaco a stomaco pieno, per evitare il danneggiamento delle pareti dello stomaco provocando ulcere.

Disturbo bipolare: la carbamazepina è risultata meno efficace del litio nel trattamento di mantenimento del disturbo bipolare, ma l'associazione dei due farmaci ha determinato benefici clinici maggiori rispetto alle singole monoterapie, in particolare nei pazienti che presentano disturbo bipolare caratterizzato da rapida ciclicità (Greil, Kleindienst, 1999; Denicoff et al., 1997). La carbamazepina possiede un profilo di tossicità meno favorevole rispetto al valproato per il trattamento a lungo termine del disturbo bipolare.

Disturbi neurologici e muscolari transitori: disturbi della parola, parestesie, debolezza muscolare, nevrite periferica, paresi alle gambe, disturbo del gusto e iperacusia. La maggior parte di questi effetti scompare nei primi 8-14 giorni di trattamento sia spontaneamente che dopo una riduzione transitoria del dosaggio. Per questa ragione è necessario iniziare il trattamento con un dosaggio basso che viene poi gradatamente aumentato.

Associazioni con altri farmaci (politerapia): si consiglia un attento monitoraggio dei livelli plasmatici della carbamazepina ed eventualmente anche di quella del suo epossido. Il derivato epossidico della carbamazepina, carbamazepina-10,11-epossido, possiede attività antiepilettica ed è responsabile di parte degli effetti avversi indotti dal farmaco.
Si consigliano controlli dell'emocromo e della funzionalità epatica ogni mese durante il primo anno di trattamento e ogni 3 mesi successivamente.

Pazienti nefropatici: l'effetto antidiuretico e la conseguente ritenzione idrica prodotti dalla carbamazepina possono aggravare uno stato di preesistente insufficienza renale, è quindi necessario un attento monitoraggio nei pazienti con danni renali.

Pazienti epatopatici: in caso di cirrosi grave, epatite acuta o ittero ostruttivo, il ridotto metabolismo epatico del farmaco ne aumenta notevolmente la tossicità. Tale rischio è ulteriormente aggravato quando, per via dell'insufficienza epatica, il contenuto proteico ematico diminuisce con conseguente riduzione della frazione di proteine plasmatiche leganti la carbamazepina. Aumenta pertanto la concentrazione di carbamazepina libera in grado di penetrare nel sistema nervoso centrale.

Pazienti cardiopatici: è necessario un attento monitoraggio in caso di pazienti con gravi malattie cardiovascolari.

Pazienti affetti da sclerosi multipla: in caso di sclerosi multipla, il trattamento con carbamazepina per la nevralgia del trigemino ha indotto un peggioramento dei sintomi della sclerosi multipla, dell'astenia e della capacità di deambulazione, risoltosi con la sospensione dell'antiepilettico (Ramsaransing et al., 2000).

Pazienti anziani: è necessario un attento monitoraggio in caso di pazienti anziani; dosi elevate di carbamazepina possono comportare l'attivazione di psicosi latenti e possibile agitazione e confusione.

Pazienti pediatrici: la carbamazepina può aggravare le assenze epilettiche a insorgenza in età pediatrica e alterare il profilo lipidico a livello serico nei bambini, facilitando lo sviluppo di aterosclerosi. È necessario valutare e monitorare il profilo lipidico dei ragazzi prima di iniziare e continuare una terapia antiepilettica a lungo termine con carbamazepina (De Chadarévian et al., 2003).

MAO-inibitori: non si consiglia l'uso nei pazienti in terapia con farmaci MAO-inibitori fino a 14 giorni dalla sospensione della terapia, la carbamazepina possiede infatti una struttura simile a quella degli antidepressivi triciclici.

Farmaci antiepilettici: in caso di associazione con altri farmaci antiepilettici (fenitoina, fenobarbitale, primidone, acido valproico) può essere necessario aumentare le dosi di carbamazepina e aggiustare il dosaggio dell'anticonvulsivante associato. L'associazione farmacologica richiede cautela.

Macrolidi, cimetidina, isoniazide, propossifene, litio, neurolettici: monitorare i sintomi di neurotossicità (nausea, vomito, atassia, sedazione, capogiri, tremori, letargia); in caso di associazione potrebbe essere necessario ridurre le dosi di carbamazepina. Se possibile sostituire i macrolidi con una terapia antibiotica alternativa, il propossifene con un altro analgesico, la cimetidina con antiacidi.

Anticoagulanti orali: monitorare il tempo di protrombina, cautela nella sospensione del trattamento anticonvulsivante per evitare l'insorgenza di ipoprotrombinemia. La carbamazepina può indurre il metabolismo del warfarin con diminuzione degli effetti terapeutici. Alla sospensione del trattamento antiepilettico può verificarsi un aumento dell'effetto anticoagulante e l'insorgenza di ipoprotrombinemia. Sono necessarie 5 settimane di terapia per la normalizzazione dei valori del tempo di protrombina (Baciewicz, 1986).

Contraccettivi orali: la carbamazepina può ridurne l'efficacia.

Eritromicina: la somministrazione contemporanea di eritromicina può provocare l'aumento dei livelli plasmatici della carbamazepina e, di conseguenza, dei suoi effetti tossici (letargia, atassia). Sembra che ciò sia dovuto alla competizione fra eritromicina e carbamazepina per il metabolismo a opera degli enzimi microsomiali epatici.

Intossicazione da acqua: la carbamazepina può provocare intossicazione da acqua, reversibile con la somministrazione di fenitoina che, riducendone i livelli plasmatici, ne inibisce l'attività antidiuretica (Perucca, Rickens, 1980).

Alcool: evitarne l'assunzione, in quanto la carbamazepina ne potenzia l'effetto.

Iponatremia: la carbamazepina può indurre iponatremia fino al 40% dei pazienti trattati, la maggior parte dei quali risulta comunque asintomatica. L'iponatremia si manifesta con sintomi neurologici (confusione, convulsioni, delirio, sincope, sonnolenza, allucinazioni).
L'iponatremia può essere favorita dall'associazione della carbamazepina e diuretici quali idroclorotiazide e furosemide. In caso di comparsa di sintomi o segni di alterazione comportamentale monitorare la concentrazione degli elettroliti plasmatici.

Vasocostrizione: la carbamazepina ha un profilo farmacocinetico che può essere alterato dalla vasocostrizione dovuta all'esposizione al freddo (é modificata la sua distribuzione ed eliminazione).

Glaucoma: I pazienti affetti da glaucoma devono essere informati circa i possibili rischi associati alla debole azione anticolinergica di carbamazepina, la pressione endo-oculare di questi pazienti deve essere controllata regolarmente.

Associazioni farmacologiche: la carbamazepina interagisce con numerosi farmaci sia perché potente induttore dell'enzima citocromiale CYP3A4 sia perché substrato dello stesso enzima. Con i seguenti farmaci valutare un'eventuale aggiustamento del dosaggio della carbamazepina perché sono stati riportati sintomi di tossicità da carbamazepina: verapamil, diltiazem, danazolo, nicotinamide, progabide, stiripentolo, zonisamide, isoniazide, macrolidi, metronidazolo, propossifene, vaccino antinfluenzale, viloxazina, nicotinamide, etosuccimide, danazolo, alcuni SSRI (fluoxetina, fluvoxamina).
In associazione a carbamazepina i seguenti famaci potrebbero richiede un aggiustamento della dose: acido valproico, anticoagulanti orali, antipsicotici, antidepressivi triciclici, benzodiazepine (in particolare il midazolam), ciclosporina, contraccettivi orali, felbamato, glucocorticoidi, mianserina, nomifensina, paroxetina, remacemide, tiagabina, topiramato.
In caso di co-somministrazione con carbamazepina, ridurre il dosaggio dell'eritromicina del 25% entro 24 ore dall'inizio della terapia combinata.

Test per la diagnosi della sindrome di Cushing: il desametasone è impiegato nel test di soppressione per diagnosticare la presenza della sindrome di Cushing. Poiché il metabolismo del glucocorticoide è indotto dalla carbamazepina, la contemporanea somministrazione dell'antiepilettico può portare a falsi positivi (Ma et al., 2005).

Bevande ad elevato contenuto di caffeina: il consumo frequente di bevande contenenti caffeina può indurre nei pazienti in terapia con carbamazepina la comparsa di nausea, vomito, palpitazioni e tremori, si raccomanda pertanto di ridurre al minimo l'assunzione di tali bevande.

Gravidanza: alcuni studi suggeriscono la possibilità di un aumento delle anomalie della chiusura del tubo neurale (spina bifida, mielomeningocele), malformazioni per le quali è possible una diagnosi prenatale. Se una donna è gravida o prevede di restare incinta si deve riconsiderare la necessità del trattamento nel caso di epilessia e, se possibile, prescrivere la carbamazepina in monoterapia, almeno all'inizio del primo trimestre di gravidanza. Durante la gravidanza non dev'essere interrotto il trattamento antiepilettico poichè l'aggravamento della malattia è dannoso sia per la madre che per il feto. La carenza di acido folico dovuta all'induzione enzimatica provocata dalla carbamazepina può essere un fattore che contribuisce a malformazioni fetali; può essere utile assumere l'acido folico prima (2 mesi) e durante la gravidanza.

Allattamento: La carbamazepina è compatibile con l'allattamento. La carbamazepina e il suo metabolita principale, carbamazepina-epossido, sono entrambi presenti nel latte materno in concentrazioni di circa il 25-60% della concentrazione plasmatica totale. L'allattamento non è controindicato perchè la quantità di farmaco ingerita dal lattante è insufficiente (max 10%) a provocare effetti farmacologici avversi. Tuttavia i vantaggi dell'allattamento devono essere considerati in base alla possibilità remota che si verifichi un effetto avverso nel neonato. É necessario valutare se sospendere l'allattamento o il farmaco, considerando l'importanza del farmaco per la madre. L'allattamento dev'essere sospeso se l'aumento di peso del bambino è insufficiente oppure se appaiono segni di sedazione.

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