Rivaroxaban

Xarelto, Mirebax e altri

Il rivaroxaban (specialità medicinale: Xarelto) appartiene alla classe dei Nuovi Anticoagulanti Orali (NOA). Agisce inibendo direttamente e in maniera selettiva il fattore X attivato (Xa). Il fattore X, noto anche come protrombinasi, è un enzima che interviene nel processo di coagulazione del sangue.
La coagulazione del sangue, nella fase iniziale, prevede due vie di attivazione, una detta “intrinseca”, l’altra “estrinseca” a seconda del tipo di molecole che danno inizio al processo. Le due vie si congiungono con l’attivazione del fattore X. Il fattore X attivato (Xa), insieme al fattore V attivato (Va), converte la protrombina in trombina che a sua volta attiva il fibrinogeno in fibrina. La fibrina in presenza del fattore XIII attivato (XIIIa) precipita, stabilizza l’ammasso di piastrine formando il tappo piastrinico.
Il rivaroxaban inibendo il fattore Xa blocca entrambe le vie, intrinseca ed estrinseca, della cascata di eventi che porta alla coagulazione del sangue. L’inibizione del fattore Xa causa l’inibizione della formazione della trombina e quindi impedisce che si possano formare dei trombi nel circolo sanguigno.

Il rivaroxaban non agisce in alcun modo sull’aggregazione piastrinica.

Il rivaroxaban è un anticoagulante che viene usato nei pazienti adulti per prevenire la formazione di trombi in pazienti con sindrome coronarica acuta; per prevenire problemi di tromboembolismo venoso in pazienti sottoposti ad interventi chirurgici per l’inserimento di protesi all’anca o al ginocchio; per prevenire ictus ed embolia sistemica in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare; per il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare e per la profilassi delle recidive.

La terapia con rivaroxaban è una terapia orale. Una volta somministrato il farmaco, il picco di concentrazione nel sangue viene ottenuto in 2-4 ore. Negli studi clinici si è visto che la quasi totalità della dose raggiunge la circolazione sistemica indipendentemente dall’assunzione di cibo per dosi fino a 10 mg, a stomaco pieno per dosi più elevate. Il farmaco si lega fortemente alle proteine del sangue, in particolare all’albumina. Nel fegato, il rivaroxaban viene convertito in metaboliti inattivi. Il farmaco è escreto per via renale sia come farmaco immodificato sia sotto forma di metaboliti e per vie fecale solo sotto forma di metaboliti. L’emivita è compresa fra le 7 e le 11 ore.

A seconda dell’indicazione terapeutica, la dose di rivaroxaban varia da 5 mg/die a 20 mg/die. Poiché il farmaco è escreto attraverso i reni, la sua somministrazione richiede cautela nei pazienti con insufficienza renale. In questa classe di pazienti infatti la quantità di farmaco nel sangue potrebbero essere più alta del previsto e questo potrebbe aumentare il rischio di emorragia (il farmaco è controindicato nei pazienti con insufficienza grave, quando il valore della clearance della creatinina scende sotto la soglia dei 15 ml/min).

Il rivaroxaban è controindicato in caso di ipersensibilità al principio attivo, nei pazienti con sanguinamenti in atto, nei pazienti con patologie a rischio di emorragie importanti, nei pazienti in terapia con altri farmaci anticoagulanti (ad eccezione del periodo di tempo necessario per passare da una terapia anticoagulante all’altra), nei pazienti con sindrome coronarica acuta che hanno avuto precedentemente un ictus o attacchi ischemici transitori (TIA), nei pazienti con malattie al fegato associate a problemi di coagulazione del sangue; in gravidanza (il rivaroxaban attraversa la placenta) e durante l’allattamento (il rivaroxaban passa nel latte materno).

Il rivaroxaban può interferire con altri farmaci e questo potrebbe ridurre l’efficacia del rivaroxaban stesso o di altre terapie alle quali è sottoposto il paziente. Fondamentale informare il medico o il farmacista se si stanno assumendo altri farmaci con o senza obbligo di prescrizione medica. Si possono avere interazioni, infatti, con medicinali contro infezioni da funghi (ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo o posaconazolo), ad eccezione delle formulazioni ad uso topico, oppure con medicinali usati per inibire la coagulazione del sangue (enoxaparina, clopidogrel o antagonisti della vitamia K quali il warfarin e acenocumarolo, antiinfiammatori quali il naprossene o l’acido acetilsalicilico). Il Rivaroxaban interferisce inoltre con alcuni farmaci per l’epilessia quali la fenitoina, la carbamazepina e il fenobarbital, con l’iperico usato in alcuni stati depressivi, con l’antibiotico rifampicina. Interazioni farmacologiche sono state osservate anche con il ritonavir, un medicinale antivirale usato per la terapia della sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).

Il principale evento avverso associato al trattamento con rivaroxaban, e dipendente dal suo meccanismo d’azione, è il rischio di sanguinamento. I sanguinamenti più comuni sono quelli a carico delle mucose quindi perdita di sangue dalle gengive, dal naso, emorragie del tratto gastrointestinale e genuto-urinario. Nelle donne il flusso mestruale può essere più abbondante e/o prolungato. Altri effetti collaterali comuni (con un’incidenza pari all’1-10%) comprendono ipotensione, comparsa di ematomi, capogiri, mal di testa, prurito, eruzioni cutanee, ecchimosi, anemia, aumento di alcuni enzimi del fegato (transaminasi), sintomi gastrointestinali, dolore all’estremità, febbre, edema periferico, affaticamento.

Il rischio di emorragia aumenta in caso di sovradosaggio del rivaroxaban. In letteratura i casi riportati di sovradosaggio sono pochi e si riferiscono ad assunzioni di farmaco comprese fra 1400-1960 mg. In tutti i casi segnalati, il pazienti al momento del ricovero non presentava sanguinamenti gravi. Il processo di coagulazione del sangue si è normalizzato in circa 22-48 ore e la terapia adottata si è basata sulla somministrazione del complesso protrombinico concentrato.

Il rivaroxaban non è risultato cancerogeno. Negli studi di tossicità a dosi orali ripetute su cavie l’anticoagulante è stato associato ad una riduzione della concentrazione dei leucociti (globuli bianchi), alla comparsa di punti di necrosi nel fegato e ad un aumento del peso di quest’organo. La somministrazione del farmaco in animali gravidi ha comportato tossicità fetale, aumentata incidenza di malformazioni e alterazioni della placenta. Non sono disponibili studi su eventuali effetti del rivaroxaban sulla fertilità.