Alprazolam

Xanax, Frontal e altri

L’alprazolam è un farmaco impiegato nel trattamento dell’ansia associata anche a depressione e del disturbo da panico con o senza agorafobia.
E’ stato utilizzato (uso off label) come farmaco complementare in trattamenti antiemetici.

Il dosaggio di alprazolam nelle diverse indicazioni terapeutiche varia a seconda della patologia, dell’età del paziente e della funzionalità renale.

Nel trattamento dell’ansia anche associata a depressione, la dose orale raccomandata di alprazolam nell’adulto con funzionalità renale nella norma è pari a 0,25-0,50 mg 3 volte al giorno (0,75-1,5 mg/die) per un periodo non superiore alle 8-12 settimane. In caso di necessità la dose può essere aumentata sino a 4 mg/die da suddividere in più somministrazioni. Nei pazienti anziani o con insufficienza renale, il dosaggio di alprazolam è pari a 0,25 mg 2-3 volte al giorno (0,50-0,75 mg/die).

Nel trattamento dei disturbi da attacchi di panico e di agorafobia, la dose orale raccomandata di alprazolam nell’adulto con funzionalità renale nella norma è pari a 0,5-1 mg da assumere prima del riposo notturno e per un periodo di 1-2 giorni. In seguito aggiustare la dose in base alla risposta del paziente, in ogni caso non si deve superare la dose di 1 mg ogni 3-4 giorni. Se la somministrazione avviene giornalmente procedere aumentando con la dose di metà giornata, successivamente con quella mattutina e infine con quella serale. La durata del trattamento non deve superare gli 8 mesi.
Nella forma farmaceutica a lento rilascio, la dose orale raccomandata di alprazolam è pari a 0,5-1 mg/die in unica dose giornaliera.

L’impiego di alprazolam è controindicato nei pazienti con ipersensibilità alle benzodiazepine, nei pazienti con insufficienza respiratoria grave, nei pazienti affetti da miastenia grave, nei pazienti in cui la funzionalità del rene o del fegato è gravemente compromessa e nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso.

L’alprazolam è una benzodiazepina e come tale può indurre dipendenza che si evidenzia con la comparsa di sintomi di astinenza in caso di interruzione della terapia. I farmaci che inducono dipendenza devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con storia di abuso di sostanze (farmaci, alcool, etc.). E’ importante inoltre che nel caso si decida di modificare la terapia farmacologica, la sospensione del trattamento con alprazolam avvenga gradualmente, riducendo progressivamente la dose della benzodiazepina in un arco di tempo che può variare da paziente a paziente per evitare il rischio di un effetto rebound (esacerbazioni di sintomi per i quali era stato prescritto il farmaco).

L’alprazolam può provocare reazioni psichiatriche paradosse (irritabilità, aggressività, allucinazioni, psicosi) soprattutto in pazienti pediatrici e anziani. Il farmaco è stato associato anche ad amnesia anterograda dopo diverse ore dall’assunzione. Per ridurre il rischio di amnesia anterograda la somministrazione di alprazolam dovrebbe essere seguita da un periodo di 7-8 ore di sonno.

L’assunzione di alprazolam nel primo trimestre di gravidanza è correlata a rischi di malformazioni congenite. Se assunto al termine della gravidanza, soprattutto a dosi elevate, può provocare nel neonato ipotermia, ipotonia e moderata depressione respiratoria. I neonati, nati da madri in terapia cronica con alprazolam, hanno un rischio maggiore di sviluppare sindrome da astinenza post natale con sintomi quali tremori, bradicardia, cianosi, ipertonia.
L’FDA non raccomanda l’uso dell’alprazolam in gravidanza, nel caso vi sia l’esigenza di impiegare il farmaco durante il primo trimestre di gravidanza, è necessaria un’ecografia morfologica alla ventesima settimana.
Se la terapia con alprazolam non può essere interrotta, si raccomanda l’assunzione contemporanea di acido folico (4 mg/die), vitamina che protegge il feto da alcune malformazioni (spina bifida, labio e palatoschisi).
Il suo uso non è consigliato alle donne in allattamento, poiché l’alprazolam viene escreto con il latte materno.

Quando si prescrive alprazolam è importante considerare gli eventuali farmaci in uso al paziente. Con alcuni farmaci è stata evidenziata una possibile interazione con alprazolam (es. carbamazepina può ridurre l’efficacia e la concentrazione dell’alprazolam, aumentandone la clearance renale).

Interazioni farmaco-farmaco sono state osservate anche fra alprazolam e alcol (potenziamento effetto sedativo) propossifene, fluoxetina, itraconazolo, nefazodone, fluvoxamina e ritonavir (riduzione della clearance dell’alprazolam), contraccettivi orali (incremento tossicità dell’alprazolam), inibitori delle monoaminossidasi (aumento del rischio di epatotossicità), mirtazapina (aumento della sudorazione).

Come tutti i farmaci, anche l’alprazolam può indurre degli effetti collaterali nei pazienti che ne fanno uso. Gli effetti collaterali più frequentemente segnalati sono sonnolenza, capogiri, cefalea e depressione. Sono stati riportati, con minore incidenza, effetti avversi a livello gastrointestinale (xerostomia, nausea e vomito, stipsi, diarrea), respiratorio (congestione nasale, depressione respiratoria in pazienti con malattia polmonare).

Il sovradosaggio da alprazolam può provocare una depressione del sistema nervoso centrale associata a sintomi che variano dalla sonnolenza al coma. L’induzione del vomito può essere una valida opzione nel caso il paziente sia cosciente, in caso contrario procedere con lavanda gastrica. Se queste procedure risultano non efficaci è necessario intervenire somministrando carbone attivo; l’emodialisi e la diuresi forzata non sono risultate efficaci.

Ma come agisce l’alprazolam? L’alprazolam fa parte della classe delle benzodiazepine e agisce come ansiolitico, anticonvulsivante e miorilassante.

L’alprazolam come ansiolitico è risultato 10 volte più potente del diazepam; come anticonvulsivante ha dimostrato un’efficacia superiore a diazepam e clonazepam; come miorilassante determina effetti maggiori rispetto a diazepam e clordiazepossido.

L’utilizzo dell’alprazolam sembrerebbe diminuire il numero dei risvegli notturni, con effetti similari a quelli degli antidepressivi triciclici.

La somministrazione dell’alprazolam può portare a forme di dipendenza (fisica e pischica) e abuso, conseguentemente la durata della terapia deve essere breve. L’eliminazione rapida dell’alprazolam dall’organismo può provocare manifestazioni precoci di eccitabilità (ansietà, panico) e di insonnia. L’abuso di alprazolam è difficilmente determinabile dato che i metaboliti sono presenti in basse concentrazioni nelle urine. Casi di abuso sono stati riscontrati in pazienti non dipendenti e in quelli con dipendenza da oppiodi in cura con metadone.

Il meccanismo d’azione dell’alprazolam è comune a quello delle altre benzodiazepine: stimola la trasmissione gabaergica legandosi al recettore per le benzodiazepine presente nel sistema del recettore del GABA.

L’alprazolam interagisce inoltre con il sistema adrenergico (aumento dell’attività dei recettori alfa-2 e diminuzione dell’attività dei recettori beta-adrenergici) che si traduce con effetti sul tono dell’umore simili a quelli degli antidepressivi triciclici.

Altri meccanismi d’azione che coinvolgono l’alprazolam comprendono: depressione dell’asse ipotalamico-pituitario-adrenalinico; soppressione dell’ormone rilasciante la corticotropina (loco ceruleo); inibizione del fattore di attivazione piastrinico.

Nel trattamento del disturbo di ansia generalizzata (GAD), l’alprazolam risulta efficace nel migliorare la sintomatologia e nell’indurre rapidamente risposta terapeutica (20-30 minuti). Le benzodiazepine risultano meno efficaci degli SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) nel controllare i sintomi depressivi.

Il disturbo da attacchi di panico (DAP), è una patologia caratterizzata da sintomi sia somatici che cognitivi (palpitazioni, sudorazione, intensa paura, tremori) che raggiungono la massima intensità nell’arco di 10 minuti. La diagnosi di DAP viene confermata nel caso il paziente abbia attacchi di panico per un periodo temporale di almeno un mese associati ad alterazione dei comportamenti abituali.

Nel trattamento dei pazienti con disturbi da attacchi di panico, la prescrizione dei farmaci (incluso alprazolam) deve essere sempre associata ad intervento di tipo cognitivo comportamentale.

Negli studi clinici l’ alprazolam è risultato più efficace del placebo nel ridurre l’incidenza di attacchi di panico (percentuale dei pazienti liberi dagli attacchi di panico: 50-75% vs 15-50% rispettivamente con alprazolam e placebo).

Confrontando l’alprazolam e la paroxetina impiegati a basso dosaggio nel trattamento del DAP, l’efficacia terapeutica dei due farmaci è risultata simile con percentuali di pazienti liberi da attacchi di panico pari a 59% (paroxetina), 62% (alprazolam) e 63% (placebo).

Nel trattamento del disturbo da panico l’alprazolam è spesso associato agli SSRI, perchè l’associazione migliora la risposta iniziale e la benzodiazepina può essere sospesa dopo circa 6 settimane.

Nessuna differenza di efficacia nel trattamento del disturbo da attacchi di panico è stata riscontrata per alprazolam e imipramina (antidepressivo triciclico).

I composti ad azione serotoninergica si sono dimostrati più efficaci dell’alprazolam e dell’imipramina nel trattamento del DAP.

Nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD), l’utilizzo dell’alprazolam si è dimostrato efficace solo nella riduzione dell’ansia ma non nella prevenzione della patologia. Il trattamento farmacologico prolungato ha provocato sintomi di astinenza anche gravi; è da preferire la somministrazione degli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) in caso di trattamento per lunghi periodi.

L’alprazolam viene anche utilizzato nel trattamento delle psicosi acute.

E’ stato riscontrato che i pazienti con dolore cronico muscolare diffuso (fibromialgia), presentano anche disturbi del sonno; l’utilizzo dell’alprazolam può risultare efficace nei pazienti affetti da questa patologia.

L’alprazolam è disponibile anche nella formulazione a lento rilascio, grazie alla quale è possibile una riduzione del numero di somministrazioni e il rischio di insorgenza di crisi di ansia.

Negli studi clinici l’ alprazolam a lento rilascio è risultato efficace quanto la formulazione a rilascio immediato, ed entrambe più efficaci del placebo.

La sonnolenza è uno dei sintomi ricorrenti nel 86% dei pazienti in cura con alprazolam a rilascio immediato, nel 79% con alprazolam a rilascio lento e nel 49% nei pazienti trattati con placebo. Il blocco totale degli attacchi di panico al termine della cura (6 settimane) è stato evidenziato nel 85% dei pazienti trattati con alprazolam a lento rilascio e nel 61% di quelli trattati con placebo; frequentemente è stata riscontrata sedazione come effetto collaterale.

In seguito a somministrazione orale, l’alprazolam viene assorbito velocemente e quasi completamente. Viene assorbito più velocemente nelle donne anziane. Il picco plasmatico viene raggiunto dopo 1-2 ore.

La velocità di assorbimento dell’alprazolam a lento rilascio è risultata rallentata rispetto alla formulazione a rilascio immediato.
L’alprazolam si distribuisce nei tessuti; permea la placenta e viene escreto nel latte materno.

L’alprazolam subisce metabolismo epatico. Alcuni metaboliti (alfa-idrossialprazolam) presentano attività farmacologica che, anche se inferiore a quella dell’alprazolam, può contribuire a prolungarne la durata d’azione.

L’alprazolam presenta un’emivita plasmatica di circa 15 ore, che aumenta con l’aumentare dell’età, nei pazienti obesi e nei fumatori.
Il farmaco è escreto con le urine e una minima parte con le feci. Nei pazienti con insufficienza renale, la ridotta funzionalità del rene aumenta l’esposizione sistemica al farmaco aumentando il rischio di tossicità.