Acido Folico

Folina, Fertifol, Folidex e altri

L’acido folico, anche detta vitamina B9, è un cofattore enzimatico coinvolto in numerosi processi metabolici. L’acido folico non viene sintetizzato dall’organismo, per il suo fabbisogno è richiesto un corretto apporto dietetico.

La supplementazione di acido folico è indicata in caso di trattamento degli stati carenziali per aumentata richiesta o diminuita utilizzazione oppure per insufficiente assorbimento o ridotto apporto dietetico; nel trattamento dell’anemia megaloblastica dovuta a carenza di acido folico; nella prevenzione primaria dei difetti del tubo neurale; nella profilassi negli stati emolitici cronici e nella profilassi del deficit di folati in caso di dialisi.
L’acido folico è stato valutato come possibile trattamento nella prevenzione degli effetti indesiderati indotti da metotrexato nelle malattie reumatiche (uso off label).

Il dosaggio di acido folico varia secondo l’indicazione terapeutica.

Nel trattamento della carenza folica la dose orale o intramuscolare raccomandata per adulti e bambini varia dai 5 ai 15 mg al giorno. Nei bambini la dose giornaliera può essere adattata alle necessità terapeutiche.

Nel trattamento dell’anemia megaloblastica da carenza di folati la dose iniziale orale raccomandata nfegli adulti è di 5 mg/die per un periodo di 4 mesi (nelle donne in gravidanza fino al termine); negli stati di malassorbimento potrebbe essere necessario somministrare dosi giornaliere fino a 15 mg. La dose di mantenimento è di 5 mg ogni 1-7 giorni. Nei bambini di età inferiore ad 1 anno la dose raccomandata è 500 mcg ogni Kg di peso al giorno fino a 4 mesi; in seguito la dose di mantenimento è pari a 500 mcg ogni 1-7 giorni.

Nel trattamento per la prevenzione dei difetti del tubo neurale del nascituro la dose orale raccomandata di acido folico è di 400 mcg/die da assumere prima dei pasti. E’ raccomandato iniziare il trattamento da 1 mese prima fino a tre mesi dopo il concepimento. Nel caso in cui l’apporto di acido folico con la dieta non fosse adeguato, la dose giornaliera può essere raddoppiata (800 mcg/die).

Nella profilassi negli stati emolitici cronici la dose raccomandata di acido folico per gli adulti è di 5 mg ogni 1-7 giorni a seconda della patologia.

Nella profilassi del deficit di folati nella dialisi la dose orale raccomandata per gli adulti è pari a 5 mg ogni 1-7 giorni. Nei ragazzi dai 12 ai 18 anni la dose raccomandata di acido folico è dai 5 ai 10 mg da assumersi una volta al giorno mentre per i bambini a partire dall’anno di età e fino ai 12 anni la dose consigliata di acido folico è individualizzata in base al peso corporeo: 250 mcg ogni Kg di peso senza superare la dose massima consentita di 10 mg.

Nel trattamento (uso off label) per la prevenzione degli effetti indesiderati indotti da metotrexato nelle malattie reumatiche la dose orale raccomandata di acido folico per i pazienti maggiori di 18 anni è pari a 5 mg 1 volta la settimana.

L’acido folico può trovarsi anche in associazioni multivitaminiche (contenenti quantità di acido folico che variano dai 0,35 mg ai 0,7 mg) da assumere per via parenterale.

L’assunzione di acido folico richiede cautela in caso di anemia megaloblastica di origine non nota in quanto può rendere difficile la diagnosi di anemia perniciosa (anemia da carenza di vitamina B12) riducendo le manifestazioni ematologiche dell’anemia e facendo invece progredire le complicazioni neurologiche. Per superare il problema e ottenere una corretta diagnosi sono disponibili test che permettono di valutare rapidamente il livello della vitamina B12 indipendentemente dalla presenza di folati.

E’ raccomandata la somministrazione di acido folico oltre la 12esima settimana di gestazione per ridurre il rischio di anemia megaloblastica durante la fase finale della gestazione e il puerperio.

Altre condizioni che richiedono cautela nella somministrazione di acido folico comprendono la terapia con antagonisti dell’acido folico (in questo caso è opportuno somministrare acido folinico piuttosto che acido folico a dosaggi elevati) e la somministrazione concomitante di acido folico e cloramfenicolo (in questo caso è necessario controllare la risposta ematologica).

La co-somministrazione di acido folico con fenobarbitale, fenitoina o pirimidone non è raccomandata in quanto l’assunzione di alte dosi di acido folico può ridurre le concentrazioni plasmatiche di tali farmaci. La fenitoina provoca a sua volta diminuzione della concentrazione plasmatica di acido folico a livello del sangue, del liquido cerebrospinale e degli eritrociti.

Nei fumatori, nei pazienti affetti da alcolismo e nei pazienti con anemia emolitica e infezioni croniche è raccomandato un incremento della dose di folati assunti con la dieta.

A causa delle possibili interazioni quando si prescrive l’acido folico è importante considerare gli eventuali farmaci in uso al paziente.
Si può osservare una diminuzione della concentrazione di acido folico con la concomitante assunzione di contraccettivi orali e alcol; una diminuzione della disponibilità di folati con estroprogestinici e sulfasolazina; una riduzione di assorbimento intestinale di acido folico quando assunto con la metformina; un effetto antagonista sull’attività dell’acido folico con il cloramfenicolo.

L’acido folico è generalmente ben tollerato. Gli effetti collaterali segnalati interessano soprattutto l’apparato gastrointestinale (anoressia, nausea, disturbi addominali, flatulenza; stomatite, glossite), il sistema centrale (irritabilità, disturbi del sonno, incubi notturni), reazioni allergiche (eritema, prurito, orticaria) e malessere.

Sono riportati casi di sovradosaggio di acido folico con alterazioni mentali, disturbi del sonno e disturbi gastroenterici. L’acido folico non è tossico per l’uomo anche in caso di somministrazione prolungata nel tempo a dosaggi elevati (15 mg al giorno di acido folico per un anno).

L’agenzia americana che si occupa di farmaci, Food and Drug Administration (FDA), ha inserito l’acido folico nella classe A dei farmaci per l’uso in gravidanza. La classe A comprende quei farmaci per i quali studi controllati sull’uomo non hanno dimostrato rischi per il feto nel primo trimestre di gravidanza e non vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi.

Ma qual è il meccanismo d’azione dell’acido folico? L’acido folico, noto anche come vitamina B9, in qualità di cofattore enzimatico partecipa alla sintesi del DNA e delle proteine, è coinvolto nella formazione dell’emoglobina ed è essenziale per i tessuti che vanno incontro a processi di proliferazione e differenziazione.

I folati agiscono come cofattori che rilasciano unità monocarboniose per la sintesi di purine e timidine, sono quindi essenziali sia per la sintesi degli acidi nucleici che per la divisione cellulare. Bassi livelli di folati comportano un’incorporazione sbagliata dell’uracile al posto della timina nel DNA, aumentando il rischio di rotture del DNA.

I folati intervengono anche nel rifornimento di gruppi metilici per la conversione dell’omocisteina a metionina a sua volta coinvolta nella sintesi proteica e nelle reazioni di metilazione. La metilazione del DNA permette di attivare e disattivare i geni e svolge un ruolo fondamentale nel mantenere l’integrità del DNA riducendo il rischio di rotture e mutazioni.

Il fabbisogno giornaliero di acido folico richiesto con apporto dietetico, non essendo l’acido folico sintetizzato dall’organismo, è di 5 mcg/kg nei neonati, di 8-10 mcg/kg nei bambini, di 800 mcg/die in gravidanza e di 55 mcg/die durante l’allattamento.

L’acido folico si trova in abbondanza in alcuni alimenti come le verdure a foglia verde (insalata, asparagi, spinaci, broccoli), funghi, frutta (banane, meloni, limoni), fegato, rene e lievito.

La biodisponibilità dei folati contenuti negli alimenti risulta minore di quella dell’acido folico contenuto negli integratori del 50%.

Una supplementazione di acido folico va a ristabilire il giusto fabbisogno nei casi di deficit di folati causati da un apporto dietetico insufficiente; da un ridotto assorbimento (organico o indotto da farmaci); da una ridotta utilizzazione (carenza di vitamina B12, farmaci che bloccano la diidrofolatoreduttasi, alterazione della frazione proteica del sangue, alterazione del ricircolo enteroepatico dei folati); da emorragie gravi; da un’incremento del fabbisogno (crescita, gravidanza, allattamento, epatopatia alcolica, eritropoiesi accelerata).

Una ridotta conversione dell’omocisteina a metionina a causa di una carenza di acido folico può portare a difetti del tubo neurale a causa dell’instaurarsi di una condizione di iperomocistinemia (concentrazione elevata nel sangue di omocisteina). L’accumulo di omocisteina svolge inoltre un ruolo attivo nelle fasi iniziali del processo di aterosclerosi a causa di perossidazione lipidica,una reazione chimica dovuta ai radicali liberi rilasciati dal processo di ossidazione del gruppo tiolico dell’omocisteina.

Nonostante i farmaci antifolati ad azione chemioterapica funzionino in base al principio che un blocco dei folati possa provocare un’inibizione della crescita tumorale, sembra che elevati livelli di folati siano protettivi contro alcuni tipi di neoplasie.

L’acido folico è presente negli alimenti come derivato poliglutammato e per essere assorbito deve essere idrolizzato a monoglutammato, quest’ultimo a sua volta trasformato in tetraidrofolato. Per il suo assorbimento richiede l’azione di una pteroil-gamma-glutamilcarbossilasi, enzima presente a livello del digiuno e della mucosa duodenale. L’acido folico, sotto forma di tetraidrofolato, viene trasportato, legato alle proteine plasmatiche, nei vari tessuti dell’organismo.

L’acido folico attraversa la barriera placentare con trasporto passivo e viene escreto nel latte materno.

Sotto forma di derivati dell’acido tetraidrofolico l’acido folico subisce ricircolo enteroepatico, viene cioè escreto nella bile e poi riassorbito dall’intestino. E’ eliminato principalmente con le urine e in minima parte con le feci e può essere rimosso da emodialisi.