Tubercolosi

Prevenzione

Come prevenire la Tubercolosi?

La prevenzione della tubercolosi può essere attuata con la vaccinoprofilassi o con la chemioprofilassi.

Nel primo caso, la profilassi serve ad impedire l’infezione se si viene a contatto con il bacillo della tubercolosi; nel secondo caso la profilassi serve ad impedire che l’infezione primaria evolva a malattia tubercolare.

Vaccino antitubercolare
La profilassi primaria dell'infezione della tubercolosi è attuata tramite vaccinazione.

Il vaccino antitubercolare, usato per la prima volta nel 1921, contiene un ceppo vivo attenuato di Mycobacterium bovis, il bacillo di Calmette-Guerin (BCG). La via di somministrazione raccomandata è quella intradermica; altre vie di somministrazione utilizzate sono state quella percutanea e quella orale che hanno presentato però problematiche legate a minor efficienza della risposta immunitaria (percutanea vs intradermica), di parziale inattivazione della dose (orale vs intradermica o percutanea), di effetti collaterali più significativi (maggior rischio di linfoadenopatia cervicale con la somministrazione orale) (The Immunological basis for Immunization Series, 2011).

La somministrazione intradermica può provocare la formazione di una papula sulla pelle, entro 2-3 settimane dalla vaccinazione, che ulcera (dopo circa 6-8 settimane) lasciando un residuo cicatriziale dopo qualche mese. E’ stato osservato comunque che quando la vaccinazione viene effettuata in bambini molto piccoli, pochi mesi di età, il residuo cicatriziale tende a non essere più visibile dopo qualche anno (Floyd et al., 2000). Con la somministrazione percutanea del vaccino, anche ripetuta, le lesioni cutanee sono più piccole e in genere non lasciano segni visibili.

Il vaccino BCG contro la tubercolosi dà reazione positiva al test della tubercolina. Questa reazione tende però a diminuire nel tempo con una velocità che dipende anche dall’età in cui viene effettuata la vaccinazione. Quando la vaccinazione viene effettuata nei bambini di pochi mesi, nel giro di qualche anno la reattività al test della tubercolina viene persa per cui il test rimane ancora utile come marker di esposizione/infezione alla tubercolosi (Wang et al., 2002).

Il tipo di reazione immunitaria indotta dal vaccino BCG è simile a quella osservata in caso di infezione naturale. L’immunità indotta dal vaccino si sviluppa dopo circa 6 settimane. La durata dell’immunità non è nota, ma si ritiene che venga persa in un arco di tempo compreso tra i 10 e i 20 anni (Sterne et al., 1998).

Il vaccino BCG non si è dimostrato affidabile come strumento di prevenzione verso la tubercolosi polmonare negli adulti, che rappresenta la forma più comune di malattia tubercolare e quella maggiormente coinvolta nella diffusione dell’infezione (World Health Organization – WHO, 2015b). Contro questo tipo di infezione il vaccino BCG infatti ha evidenziato un’ampia varietà di risposta (0-80%) le cui cause non sono tuttora state ancora chiarite. I motivi presi in considerazione per cercare di spiegare la variabilità dell’efficacia del vaccino BGC comprendono: specificità legate al vaccino (ceppi batterici, metodologie di preparazione del vaccino, processi di produzione, etc.), condizioni ambientali (l’efficacia del vaccino BCG tende ad essere inferiore nelle popolazioni che vivono in regioni con clima equatoriale caldo-umido dove l’esposizione ambientale ai micobatteri è più elevata), caratteristiche genetiche (che possono influenzare i processi biologici della risposta immunitaria), storia naturale della tubercolosi (The Immunological Basis for Immunization Series, 2011).

Il vaccino contro la tubercolosi è risultato significativamente più efficace nel ridurre la diffusione dei bacilli attraverso il sangue, prevenendo in questo modo lo sviluppo di forme di tubercolosi disseminata soprattutto nei bambini: l’efficacia del vaccino contro la malattia miliare e la meningite tubercolare è risultata pari all’80% (Rodrigues et al., 1993). Su queste evidenze di efficacia, l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda la vaccinazione pediatrica (bambini con meno di 3 anni) contro la tubercolosi nelle aree dove la malattia è diffusa (paesi ad elevata endemia) (The Immunological Basis for Immunization Series, 2011; World Health Organization – WHO, 2015b). Sono esclusi dalla profilassi vaccinale contro la tubercolosi i bambini affetti da HIV per trasmissione verticale madre-figlio, anche non sintomatici, perché l’infezione virale impedisce una risposta immunitaria adeguata durante il primo anno di vita (le cellule immunitarie che sostengono la risposta specifica al vaccino, i linfociti Th1, sono le stesse colpite dall’infezione virale) (Wkly. Epidemio. Rec., 2007; Mansoor et al., 2009; World Health Organization – WHO, 2015b). E’ stato inoltre osservato che i bambini HIV-positivi, vaccinati alla nascita con il vaccino BCG e che sviluppano più tardi la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), presentano un rischio maggiore di sviluppare una tubercolosi disseminata (Hesseling et al., 2007).

Sebbene la vaccinazione neonatale non sia considerata efficace nel prevenire l’acquisizione o la trasmissione della tubercolosi polmonare adulta, in due studi di lunga durata la vaccinazione condotta in età pediatrica è risultata conferire protezione verso la tubercolosi polmonare adulta con un’efficacia pari al 52% o verso tutte le forme di tubercolosi con un’efficacia pari al 39% (Aronson et al., 2004; Barreto et al., 2005).

Secondo quanto riportato dal Piano di prevenzione vaccinale 2012-2014 (Intesa Stato-Regioni del febbraio 2012), in Italia, la vaccinazione contro la tubercolosi è indicata (DPR 81/2001; (Ministero della Salute, 2013):
a) per i bambini con età compresa fra 0 e 5 anni, con test della tubercolina negativo, che hanno contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa quando il rischio di contagio è persistente
b) per gli operatori sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi di bacilli tubercolari resistenti a più farmaci, oppure che operano in ambienti ad alto rischio e non possono, in caso di cuticonversione (test cutaneo della tubercolina che da negativo diventa positivo), essere sottoposti a terapia preventiva, perché presentano controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici”.

La vaccinazione contro la tubercolosi è raccomandata anche nei seguenti casi:
a) bambini che andranno a vivere in zone ad alta endemia per tubercolosi
b) bambini che andranno a vivere in paesi per i quali la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria
c) bambini (età < 5 anni) con fattori di rischio per tubercolosi.

Poiché il vaccino contro la tubercolosi è un vaccino a virus vivo attenuato, la sua somministrazione è controindicata nei pazienti con deficit del sistema immunitario congenito o indotto (stato di immunodepressione, tumori), in terapia con farmaci immunosoppressori (corticosteroidi, farmaci alchilanti, farmaci antimetaboliti, radiazioni ionizzanti), donne in gravidanza.

Chemioprofilassi
Per chemioprofilassi si intende la somministrazione di farmaci per prevenire una possibile malattia infettiva; è primaria quando la somministrazione coinvolge una persona sana, è secondaria quando coinvolge una persona già infettata, ma che non ha ancora manifestato clinicamente la malattia.

La chemioprofilassi in pazienti con infezione tubercolare (asintomatici), è volta ad impedire la conversione da infezione primaria a malattia conclamata ed è raccomandata:
1) per le persone positive al test della tubercolina che presentano fattori di rischio per la tubercolosi (contatto recente con persone malate di tubercolosi, HIV-positive, diabete mellito, cirrosi epatica, silicosi, tumore, terapia immunosoppressiva, persone profondamente debilitate)
2) per le persone con recente cuticonversione (sviluppo di risposta anticorpale) del test della tubercolina

La chemioprofilassi è anche raccomandata in persone non infette (test della tubercolina negativo) venute recentemente a contatto con pazienti malati di tubercolosi (questo caso riguarda soprattutto i bambini e gli adolescenti). In alcuni casi, come ad esempio pazienti con grave immunodepressione, la chemioprofilassi potrebbe essere indicata anche se il test della tubercolina è negativo.

Per escludere un’eventuale attività di malattia, è utile eseguire una radiografia del torace prima di iniziare con la chemioprofilassi: in caso di esito dubbio della radiografia è opportuno non procedere con la chemioprofilassi. I pazienti candidati alla chemioprofilassi non devono essere stati precedentemente sottoposti a questo stesso tipo di intervento o a terapia antitubercolare. I farmaci utilizzati per la chemioprofilassi possono dare reazioni avverse importanti: è indicato quindi verificare intolleranze farmacologiche, epatopatie o neuropatie.

La chemioprofilassi per la tubercolosi si attua in genere con isoniazide somministrata per 6-12 mesi (Calza, 2013). In alternativa all’isoniazide può essere somministrata rifampicina (10 mg/kg/die, dose massima: 600 mg/die) più isoniazide (5 mg/kg/die, dose massima: 300 mg/die) per tre mesi (Ministero della Salute, 2013) oppure rifapentina più isoniazide per tre mesi o rifampicina in monoterapia per 3-4 mesi (World Health organization – WHO, 2015).

Un altro schema terapeutico utilizzato, ora non più raccomandato per il rischio di tossicità epatica, prevedeva la combinazione di rifampicina più pirazinamide (Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, 2009; World Health organization – WHO, 2015).