Tubercolosi

Diagnosi

Come si diagnostica la Tubercolosi?

Gli esami disponibili per diagnosticare la tubercolosi comprendono (Calza, 2013):

• esame radiologico
• esami batteriologici
• esami in coltura
• PCR
• test cutaneo alla tubercolina
• test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari (IGRA test)

In caso di sospetta diagnosi di tubercolosi il primo esame che viene raccomandato è la radiografia del torace. La presenza di lesioni nodulari polmonari è indicativa della presenza di tubercolosi.

Per confermare la diagnosi di tubercolosi deve essere però identificato il Mycobacterium tuberculosis. L’identificazione del micobatterio può essere ottenuta con: a) esami batteriologici quali la ricerca diretta del bacillo di Koch nel materiale biologico: espettorato, broncoaspirato (lavaggio broncoalveolare o BAL), urina, liquor cefalorachidiano, liquido pleurico, liquido peritoneale, agoaspirati linfonodali e midollari, reperti da biopsia; b) esame microscopico diretto (colorazione di Ziehl-Neelson, immunofluorescenza diretta); c) proliferazione in coltura; d) reazione polimerasica a catena (PCR, Polimerase chain reaction) o ibridazione del DNA (Calza, 2013).

In alcune condizioni la ricerca del bacillo della tubercolosi nel materiale biologico, primo fra tutti l’espettorato, può dare esito negativo anche in presenza di malattia. Nei casi sospetti, il passo successivo è l’esame colturale che consiste nell’indurre in vitro la proliferazione del micobatterio. A seconda del tipo di esame da eseguire in coltura, per avere l’esito sono necessarie dalle 2 alle 6 settimane.

Un alternativa all’esame in coltura è rappresentata dalla reazione polimerasica a catena (PCR) su materiale biologico che consente di confermare la diagnosi di tubercolosi evidenziando la presenza di DNA batterico. La specificità di questo tipo di test è elevata (95-98%), ma la sensibilità varia dal 48-53% al 95% rispettivamente nei pazienti con esame batteriologico negativo o positivo (Rugarli, 2015).

Il test cutaneo della tubercolina o reazione di Mantoux rivela l'avvenuto contatto con il micobatterio della tubercolosi ed è positivo anche in caso di infezione primaria (il soggetto è stato infettato ma non ha sviluppato la malattia tubercolare). Il test prevede l’inoculo per via intradermica (parte interna dell’avambraccio) di una dose standard di tubercolina purificata (0,1 ml di preparato contenente 5UT; 1UT, dove UT sta per “unità tubercolinica”, corrisponde a 0,2 microgrammi di PPD). La tubercolina è costituita da un derivato proteico purificato (PPD, Purified Protein Derivative) del bacillo tubercolare con azione antigenica, in grado cioè di indurre una risposta da parte del sistema immunitario. Se il test della tubercolina è positivo, dopo 24-72 ore dall’iniezione, si forma, in sede di inoculo, un eritema cutaneo con indurimento alla palpazione. Per la diagnosi si considera la dimensione della zona di cute indurita, non l’eritema: la risposta è considerata negativa quando l’indurimento (diametro) è inferiore a 5 mm, dubbia per valori compresi fra 5 e 10 mm, positiva per valori superiori a 10 mm (Rugarli, 2015).

Una risposta positiva al test cutaneo della tubercolina non è sinonimo di malattia, ma esclusivamente di avvenuta infezione tubercolare. La reattività al test della tubercolina può dare dei falsi negativi - risposta negativa in presenza invece di avvenuta infezione - nelle persone il cui sistema immunitario non è efficiente, come ad esempio in caso di terapie con farmaci immunosoppressori o di malattie che comportano immunodepressione (tumori, sarcoidosi, alcune virosi). Nelle persone HIV-positive (infezione da virus dell’immunodeficienza umana) la risposta al test cutaneo della tubercolina è variabile (Rugarli, 2015).

Il test della tubercolina può dare anche risposte false-positive dovute alla vaccinazione antitubercolare (vaccino BCG) o all’esposizione a micobatteri ambientali.

Circa il 10-20% delle persone con sistema immunitario efficiente (immunocompetenti) e infezione tubercolare può comunque dare una risposta negativa al test della tubercolina (Rugarli, 2015). La reattività alla tubercolina negli anni, infatti, può diminuire sensibilmente: sia chi è stato contagiato direttamente per esposizione al micobatterio sia chi è stato vaccinato con il vaccino contro la tubercolosi potrebbe dare nel tempo una risposta negativa al test della tubercolina. In queste persone però, il test intradermico può funzionare come una sorta di richiamo per cui in caso di un secondo test si potrebbe avere risposta positiva suggerendo, erroneamente, la condizione di infezione recente (Rugarli, 2015).

Negli ultimi anni sono stati messi a punto dei test diagnostici da eseguire su campioni di sangue alternativi al test cutaneo della tubercolina. Questi test, che presentano una specificità maggiore rispetto al test intradermico, misurano in vitro la quantità di interferone gamma rilasciato da cellule mononucleate del sangue dopo stimolazione con antigeni tubercolari (Interferon-Gamma Releasing Assay o IGRA-Test).

I test IGRA non sono sostitutivi del test cutaneo della tubercolina per la diagnosi di infezione tubercolare nei paesi a bassa endemia; possono essere utilizzati come alternativa al test della tubercolina nei paesi ad elevata o media endemia (incidenza di tubercolosi inferiore a 100 casi per 100mila) (World Health Organizasion – WHO, 2015a).

Nelle persone che sono state vaccinate contro la tubercolosi (vaccino BCG), l’uso dei test IGRA è raccomandato come test di conferma in caso di positività al test della tubercolina. Un test IGRA negativo è indicativo di assenza di infezione tubercolare anche se il test della tubercolina ha dato esito positivo (Ministero della Salute e delle Politiche Sociali, 2009).

Il test IGRA è raccomandato anche nei pazienti con grave compromissione del sistema immunitario che hanno dato esito negativo al test della tubercolina quando si sospetta il rischio di infezione tubercolare (Ministero della Salute e delle Politiche Sociali, 2009).