Sifilide
Diagnosi
Come si diagnostica la Sifilide?
Gli esami disponibili per diagnosticare la sifilide comprendono:
- Esame clinico
- Esame microcopico diretto
- Test sierologici
La diagnosi di sifilide primaria è in genere clinica se la lesione cutanea caratteristica è osservabile (tale lesione può non essere visibile se localizzata in zone del corpo poco accessibili, ad esempio l’ano). La diagnosi clinica deve essere poi confermata con gli esami di laboratorio disponibili che comprendono l’esame microscopico diretto e i test sierologici. Anche la diagnosi di sifilide secondaria è clinica e basata sull’anamnesi del paziente. Nella sifilide secondaria tutti i test sierologici sono positivi (Negosanti, 2008).
I test sierologici, oltre a confermare la diagnosi clinica di sifilide, possono essere impiegati come screening e per controllare l’andamento dell’infezione nel tempo (Negosanti, 2008).
Esame microscopico diretto
Poiché il batterio responsabile della sifilide, la spirocheta Treponema pallidum, è difficilmente coltivabile in vitro, deve essere osservato direttamente nei fluidi tissutali, con un esame di microscopia diretta (l’essudato che si ottiene per compressione della lesione sifilitica ha un’elevata concentrazione batterica). Con la microscopia in campo oscuro è possibile l’osservazione diretta del batterio, che appare come un filamento argenteo, che si muove lentamente, girando attorno al suo asse e/o piegandosi sul corpo centrale. Con questo tipo di tecnica è possibile osservare la spirocheta anche in campioni di liquor o del liquido proveniente dalle bolle palmo-plantari (pemfigo sifilitica) che si manifestano quasi fin da subito nella forma congenita della sifilide (Negosanti, 2008).
Test sierologici
I test sierologici rivelano la presenza di anticorpi delle classi IgM e IgG nel siero del paziente. Gli anticorpi si possono distinguere in aspecifici o non treponemici e in specifici o treponemici. Le IgM compaiono nel siero prima delle IgG, che sono più tardive, ma più persistenti. Le IgM infatti sono prodotte sotto lo stimolo del Treponema vivo, presente nei tessuti. Con la terapia antibiotica battericida si verifica progressivamente la caduta del titolo di IgM. Le IgG invece sono prodotte in assenza del Treponema dalle cellule-memoria del sistema immunitario, per cui permangono nel siero del paziente per molti anni (nel 90% dei pazienti le IgG durano tutta la vita anche dopo terapia farmacologica, condizione chiamata “cicatrice sierologica”). Nei pazienti con gravi malattie del sistema immunitario (ad esempio i pazienti HIV positivi) si può avere la negativizzazione delle IgG (Negosanti, 2008).
Test sierologici aspecifici
I test aspecifici comprendono il VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e l’RPR (Rapid Plasma Reagin) che rilevano gli anticorpi IgM e IgG diretti contro un complesso antigenico formato da cardiolipina, lecitina e colesterolo. La cardiolipina è un fosfolipide presente sulla mambrana interna mitocondriale ed è presente anche sulla membrana plasmatica del Treponema. Nelle fasi iniziali dell’infezione, la cardiolipina viene rilasciata dalle cellule danneggiate dal batterio. I test aspecifici rilevano la precipitazione della cardiolipina (flocculazione) nel siero del paziente (positività del test). Questo tipo di test non è automatizzabile, ma è economico, semplice e se eseguito correttamente ha una sensibilità abbastanza alta. Si positivizza circa 10-15 giorno dalla comparsa della lesione cutanea primaria (sifiloma), quindi circa 6 settimane dopo il contagio (Janier et al., 2014).
I test sierologici aspecifici, in assenza di trattamento, raggiungono il titolo di positività massimo (picco) 1-2 anni dopo l’infezione e rimangono positivi con un basso titolo fino ad una fase tardiva della malattia. Il titolo di positività dei test aspecifici correla con l’attività di malattia, pertanto se eseguiti con metodiche quantitative, i test possono essere utilizzati per monitorare l’attività di malattia e l’efficacia della terapia (Janier et al., 2014).
La sensibilità dei test aspecifici è pari a circa il 70% nella sifilide primaria precoce, nella sifilide latente e nella sifilide congenita tardiva. In determinate condizioni, quali infezioni virali, tumori, malattie autoimmuni, gravidanza, età avanzata, i test mancano di specificità perché il danno cellulare, derivato da altra causa, può aumentare il titolo di cardiolipina con conseguente falsa positività dei test per la sifilide (la specificità di un test è la capacità di rilevare i casi veri negativi, pertanto se il test è negativo sono c’è malattia). Date queste considerazioni, se i test VDRL e RPR sono positivi, è necessario procedere con un test specifico per la sifilide per confermarne la diagnosi (Varnier, Martini, Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia A.A. 2013-2014).
Test sierologici specifici
I test specifici o treponemici sono il TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination), l’FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody-adsorption test), il TPI (Treponema Pallidum Immobilization), MHA-TP (Micro-Haemoglutination Assay for T. pallidum), il TPPA (T. Pallidum passive Particle Agglutination), IEA (Treponemal Enzyme Immunoassay), CIA (Chemiluminescence Immunoassay), IgG immunoblot test per T. pallidum. Di questi test, l’FTA-Abs sta diventando obsoleto, soprattutto perchè costoso e di difficile lettura (Janier et al., 2014). La maggior parte dei test treponemici rivela la presenza nel siero del paziente degli anticorpi specifici (IgM e/o IgG) contro antigeni della spirocheta (Varnier, Martini, Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia A.A. 2013-2014). I test TPHA e TPPA sono manuali, ma economici anche se la lettura risente dell’abilità dell’operatore. I test EIA e CIA sono automatici, ma costosi e soggetti a validazione e standardizzazione.
I test treponemici si positivizzano nella prima-seconda settimana dopo la comparsa della lesione cutanea (sifiloma). Il titolo di questi test non è utile nella diagnosi o nella gestione della sifilide (con eccezione della sifilide congenita) e non dovrebbero essere utilizzati per valutare l’attività di malattia o l’esito della terapia poichè rimangono positivi per tutta la vita nella maggior parte dei pazienti (Janier et al., 2014).
Nel test TPHA, si ha la reazione anticorpo-antigene utilizzando come antigene globuli rossi animali (pecora) sulla cui superficie sono adsorbiti antigenici specifici del treponema. Se il siero del paziente contiene anticorpi anti-treponema si ha l’agglutinazione dei globuli rossi. Il test è positivo dopo 3-4 settimane dal contagio.
Il test FTA-Abs è il test di immunofluorescenza indiretta dove la componente antigenica è costituita da batteri uccisi di Treponema, mentre il sistema di rilevamento è formato da un anticorpo anti-Ig umano coniugato con fluorescina. Il test è positive dopo 4 settimane dal contagio.
Il TPI utilizzata cellule batteriche vitali. Se il siero del paziente contiene anticorpi anti-treponema, una volta messo a contatto con le cellule in coltura, per reazione antigene-anticorpo-complemento sulla superficie del batterio, si ha l’immobilizzazione della spirocheta. Se l’analisi al microscopio rileva, rispetto al campione di controllo, l’immobilizzazione, il test è positivo.
Test sierologici: screening e conferma diagnostica
Le linee guida europee raccomandano l’uso di un test specifico (TPHA, MHA-TP, TPPA o EIA/CIA) oppure non specifico (RPR, VDRL se possibile come misurazione quantitativa) oppure l’associazione di un test specifico con uno non specifico nello screening della sifilide. Se poi lo screening dà esito positivo, sullo stesso campione biologico, a conferma della diagnosi, deve essere eseguito un test specifico diverso da quello eventualmente utilizzato nello screening e nel caso quest’ultimo sia positivo, un test aspecifico quantitativo. Se in fase di screening è stato utilizzato un test aspecifico, per la conferma è raccomandato un test specifico. Se invece lo screening è stato eseguito combinando test specifico e test aspecifico, in caso di positività di entrambi i test si deve eseguire un test aspecifico quantitativo; se il test aspecifico è risultato negativo e il test specifico positivo, si esegue un test EIA/CIA o di immunoblot (se sussiste il sospetto di una sifilide in stadio precoce, anche se uno dei test risulta negativo, si procede comunque con la terapia antibiotica) (Janier et al., 2014).
I test specifici consensono di diagnosticare la sifilide in uno fase molto precoce della malattia, rispetto ai test non specifici, anche se in caso di bassa prevalenza della malattia nella popolazione, la percentuale di falsi positivi può essere alta. In genere si utilizza un test specifico automatizzabile (EIA, CIA) per lo screening in caso di popolazione asintomatica e in caso di donatori di sangue/plasma. I test aspecifici diagnosticano la sifilide quando è in fase infettiva.
Prima della comparsa del sifiloma e nei successivi 5-15 giorni, tutti i test sierologici, aspecifici e specifici, risultano negativi. Successivamente l’esito dei test potrebbe essere discordante (Janier et al., 2014):
a) test treponemico positivo/test non treponemico negativo: in 2/3 dei casi si tratta di sifilide primaria
b) test treponemico negativo/test non treponemico positivo: in 1/3 dei casi si tratta di sifilide primaria
La negativizzazione della positività dei test non treponemici è il criterio migliore, di cui attualmente disponiamo, per confermare se un paziente con sifilide è stato adeguatamente trattato. Nei pazienti trattati con successo, mentre il test non treponemico negativizza (o riamane ad un valore costante molto basso), i test treponemici rimangono positivi (gli anticorpi specifici permangono in genere per tutta la vita in assenza di deficit immunitari). Sono stati osservati, comunque, casi di positività dei test non treponemici in pazienti con sifilide tardiva anche in caso di terapia adeguata.
I test sierologici possono dare falsi positivi (positività del test in assenza di malattia) e falsi negativi (negatività del test in presenza di malattia). Test treponemici falsi negativi sono un’eccezione e in genere sono correlati ad un errore di esecuzione del test. Test non treponemici falsi negativi (con un test treponemico positivo) si possono avere in uno stadio molto precoce di malattia quando si utilizza del siero non diluito o, eccezionalmente, in forme di sifilide attiva in stadio avanzato. La combinazione di due test, treponemico e non treponemico, entrambi falsi negativi sono stati riportati raramente in pazienti con sifilide secondaria. La presenza di sifiloma, indipendentemente dall’esito dei test (concodanza o discordanza tra test specifico e non specifico) indirizza il paziente alla terapia farmacologica (Janier et al., 2014).
Diverse condizioni sia fisiologiche (età avanzata, gravidanza) che patologiche (infezioni virali, batteriche, malattie non infettive) possono dare positività ad un tipo di test, aspecifico o specifico, o ad entrambi. Danno positività ad entrambi i test, specifici e aspecifici, alcune infezioni sostenute da spirochete quali la malattia di Lyme, la febbre ricorrente, la framboesia, la pinta e il bejel, la leptospirosi e l’infezione dal batterio Spirillum minor. In questi casi se non è possibile ricorrere al sequenziamento del DNA, la diagnosi differenziale si basa su: modalità di trasmissione dell’infezione, epidemiologia e manifestazioni cliniche. Tra le malattie non infettive, danno positività ai test aspecifici e possono dare positività anche ai test specifici le connettiviti (Negosanti, 2008).
I test basati sulla ricerca del genoma batterico (PCR, polymerase chain reaction) non sono utilizzati di routine perché non sono disponibili kit commerciali validati e approvati a livello internazionale (Stamm, 2016). I test basati su PCR sono indicati quando è alta la probabilità di contaminazione con altre specie di Treponema (Janier et al., 2014).
La diagnosi differenziale della sifilide primaria comprende: l’herpes, l’ulcera molle, le afte e le erosioni post-traumatiche. In caso di sifilide secondaria, la dagnosi differenziale avviene con il lichen planus, la pitiriasi lichenoide cronica, la pitiriasi rosea di Gilbert, la psoriasi guttata, il sarcoma di Kaposi disseminato, le verruche o callosità nelle forme palmoplantari, i condilomi accuminati e le emmoridi genitali. La diagnosi differenziale della sifilide terziaria coinvolge lebbra, tubercolosi, sarcoidosi, linfomi, tumori del sistema nervoso centrale (Negosanti, 2008).
