Scabbia

Farmaci e terapie

Quali farmaci per la Scabbia?

Il trattamento della scabbia prevede la somministrazione di farmaci ad azione topica da applicare una volta su tutta la superficie corporea per un periodo di tempo di almeno 8 ore; il farmaco topico viene poi eliminato tramite risciacquo (Mayoclinic, 2012). Attualmente un solo farmaco è utilizzato per via sistemica, l’ivermectina. La terapia topica elimina velocemente acari e uova, tanto che il paziente in 24 ore dall’inizio del trattamento può tornare a scuola o al lavoro. Se il prurito persiste per più di 4 settimane e riappare il rash cutaneo è necessario ripetere il trattamento topico (Panahi et al., 2015).

L’applicazione sulla pelle di farmaci topici richiede alcuni accorgimenti: evitare occhi, bocca e zone di cute dove la pelle non è integra o è bagnata. Nei bambini e negli anziani è necessario estendere il trattamento topico anche alla nuca per la presenza di lesioni in questa zona. Non sono documentati effetti collaterali gravi e ricorrenti in seguito a trattamento topico. Il prurito può permanere nelle due settimane che seguono la terapia topica. La persistenza del prurito è causata dalla reazione allergica dovuta alla presenza dell’acaro morto nella pelle.

Può essere utile l’uso di antistaminici per alleviare il prurito (Hay et al., 2012). In caso di infezione batterica secondaria, è indicato il trattamento antibiotico (Panahi et al., 2015).

I farmaci per la scabbia comprendono:
trattamenti topici
Permetrina crema al 5%
Crotamitone crema al 10%
Benzoato di benzile emulsione al 25%
Malathion 0,5%
Lindano 1%
Composti a base di zolfo
Trattamenti sistemici
Ivermectina

Sulla base dei dati clinici i due trattamenti più efficaci per la scabbia sono risultati la permetrina al 5% e l’ivermectina e quest’ultima è risultata più efficace di lindano, benzil benzoato, crotamitone e malathion (Panahi et al., 2015).

Permetrina
La permetrina al 5% rappresenta il farmaco di prima scelta nel trattamento della scabbia.
La crema a base di permetrina al 5% è stata sviluppata come farmaco alternativo al lindano, dati i problemi di neurotossicità di quest’ultimo. Nelle sperimentazioni cliniche la permetrina ha mostrato efficacia maggiore e minore tossicità rispetto al lindano (Mayoclinic, 2012; Murray et al., 2010; Schultz et al., 1990; Taplin et al., 1986). La permetrina è risultata ben tollerata e può essere usata anche in gravidanza e durante l’allattamento. Il farmaco applicato sulla pelle viene assorbito in minima quantità e metabolizzato a derivati inattivi eliminati con le urine. Nei bambini la permetrina deve essere utilizzata per periodi di tempo limitati per il rischio di potenziali complicanze neurologiche.
La permetrina al 5% in associazione all’ivermectina per via sistemica rappresenta il trattamento elettivo in caso di scabbia norvegese (scabbia crostosa).
La permetrina e i derivati piretroidi di sintesi agiscono alterando i canali del sodio voltaggio-dipendenti (depolarizzazione di membrana prolungata) con effetti negativi sulla trasmissione delle cellule nervose dei parassiti.
Recentemente alcuni dati suggerirebbero lo sviluppo di forme di resistenza verso la permetrina da parte dell’acaro della scabbia (Andriantsoanirina et al., 2014). È stato infatti osservato in vitro una riduzione della sensibilità dell’acaro della scabbia alla permetrina dopo somministrazioni ripetute di farmaco (Pasay et al., 2009). Inoltre sono state osservate variazioni nucleotidiche del gene che codifica per il canale del sodio voltaggio-dipendente in grado di conferire resistenza in vitro e in vivo dell’acaro della scabbia del cane alla permetrina (Pasay et al., 2008).
Nei paesi più poveri, dove la scabbia è endemica, l’accesso alla permetrina al 5% può rappresentare un problema economico e questo può favorire l’uso di farmaci meno costosi, ma meno efficaci o più tossici (in alcune regioni il costo della permetrina al 5% è 10 volte quello del benzil benzoato al 10-15%, altro farmaco usato per la scabbia).

Benzoato di benzile
Il benzoato di benzile sotto forma di emulsione viene utilizzato a concentrazione tra il 10% e il 25% ed è lasciato agire sulla pelle per 24 ore. La lozione al 25% può provocare immediatamente una sensazione temporanea di bruciore e irritazione della pelle che influenza negativamente l’aderenza del paziente alla terapia. Nei bambini, per ridurre il rischio di bruciore, il banzoato di benzile viene diluito al 12,5% e al 6,25%, ma la diluizione comporta perdita di efficacia (Hay et al., 2012). In Italia è disponibile una formulazione topica in associazione con permetrina e benzocaina.

Malathion
Il malathion è utilizzato come preparato (soluzione o gel) al 0,5%. Deve essere lasciato a contatto della pelle per circa 24 ore. Il farmaco può raramente causare irritazione cutanea. In Italia è disponibile un preparato gel al 5% indicato per la pediculosi, non per la scabbia.

Crotamitone
Il Crotamitone al 10% rappresenta un’alternativa terapeutica per il trattamento della scabbia per i pazienti più piccoli e per le donne in gravidanza o in allattamento. L’uso del crotamitone al 10% è limitato dalla necessità di applicazioni ripetute (3-5 giorni) e dal fatto che la sua efficacia è inferiore a quella della permetrina al 5% (Hay et al., 2012; Taplin et al., 1990).

Lindano
Il trattamento farmacologico utilizzato da più tempo per la scabbia è la lozione di esacloruro di gammabenzene (lindano) all’1%. Si applica a livello cutaneo una o due volte ogni settimana su tutta la superficie corporea e si lascia agire per circa 8 ore prima di eliminare il farmaco tramite risciacquo. Il lindano non è indicato per i neonati e i bambini piccoli e nelle donne in gravidanza o allattamento perché se usato per un periodo sufficientemente lungo può portare a neurotossicità (convulsioni) e anemia. La tossicità associata al lindano ha portato al ritiro del farmaco in diversi paesi o ad un suo utilizzo solo come farmaco di seconda linea (Hay et al., 2012; Murray et al., 2010; Nolan et al., 2012). L’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (International Agency for Research on Cancer – IARC) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o secondo l’acronimo inglese WHO, World Health Organization) ha inserito il lindano fra le sostanze cancerogene per l’uomo in quanto sussistono sufficienti evidenze scientifiche che correlano il lindano al linfoma di non-Hodking (negli studi epidemiologici sull’esposizione degli agricoltori al lindano, usato come erbicida, in USA e Canada, il rischio di linfoma non-Hodking è risultato aumentare del 60%) (International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, 2015; Loomis et al., 2015).

Composti a base di zolfo
I composti a base di zolfo in alcuni paesi costituiscono l’unico rimedio per il trattamento della scabbia. Possiedono una lunga tradizione d’uso. Richiedono applicazioni ripetute per tre giorni e possono causare irritazione (Hay et al., 2012).

Ivermectina
L’ivermectina è stata approvata negli USA nel 1986 per alcune infezioni della pelle, inclusa la scabbia, e del tratto digestivo. L’ivermectina è l’unico farmaco utilizzato per la scabbia somministrato per via orale. Il trattamento della scabbia con ivermectina orale ha mostrato un’efficacia pari a quello con permetrina topica e superiore a quello osservato con gli altri farmaci topici utilizzati per la scabbia, costituendo una valida alternativa terapeutica (Brooks, Grace, 2002; Glaziou et al., 1993; Sule, Thacher, 2007; Usha, Gopalakrishnan, 2000). In un trial clinico di confronto l’ivermectina ha evidenziato un’efficacia terapeutica sovrapponibile a quella della permetrina topica al 5%, quando somministrata in due dosi orali a distanza di due settimane (con la prima dose l’efficacia è stata del 70%, aumentata al 95% con la seconda dose; nel gruppo trattato con permetrina al 5% l’efficacia terapeutica è stata pari al 97%) (Hay et al., 2012).
L’utilizzo di ivermectina per altre infezioni ha confermato la scarsa tossicità del farmaco. Possibili effetti collaterali (mal di testa, anoressia, febbre, rash, eosinofilia, brividi) che si osservano in corso di trattamento sono causati dalla morte dell’acaro della scabbia. L’ivermectina è risultata particolarmente utile in caso di forme di scabbia resistenti ai trattamenti topici o in caso di epidemie e di scabbia norvegese. Per il trattamento della scabbia norvegese è stato sperimentato in Australia del Nord un trattamento a base di ivermectina per via orale a dosi multiple, combinato con applicazioni ripetute di permetrina per via topica e terapia cheratolitica (Hay et al., 2012; Roberts et al., 2005).
Normalmente si somministra una singola dose di ivermectina per via orale, a stomaco vuoto (200 mcg/kg) ripetuta dopo 1-2 settimane; nelle forme gravi (scabbia norvegese) può essere abbinata alla permetrina topica. L’ivermectina non è raccomandata nelle donne in gravidanza o nei bambini sotto i cinque anni poiché non è noto il potenziale tossico in queste classi di pazienti (Engelman et al., 2013; Hay et al., 2012; Panahi et al., 2015).
Ivermectina è un substrato del complesso enzimatico del citocromo P450 epatico, deputato al metabolismo dei farmaci, per cui è necessario tenere in considerazione le potenziali interazioni farmacologiche che potrebbero verificarsi in caso di co-somministrazione con altri farmaci o sostanze in grado di inibire o attivare il citocromo P450 (Hay et al., 2012).
Malgrado la sua efficacia comprovata dall’uso diffuso, in molti paesi l’ivermectina non è approvata per il trattamento della scabbia: l’interesse per il trattamento della scabbia comune con ivermectina negli ultimi anni è progressivamente aumentato.

La diffusione della scabbia e il rischio elevato di reinfezione hanno stimolato la ricerca di altre molecole potenzialmente attive, come ad esempio la moxidectina per via orale o alcuni composti topici a base di erbe (Hay et al., 2012).

Sebbene la permetrina sia attualmente il farmaco più efficace per il trattamento della scabbia, il costo economico della cura spesso è proibitivo per i paesi dove la malattia è ampiamente diffusa e questo porta all’uso di terapie più economiche ma meno efficaci. La conseguenza è il perpetuarsi di casi di re-infezioni (Engelman et al., 2013).

Possibili cause di fallimento della terapia sono riconducibili a diagnosi inesatta, insorgenza di dermatite secondaria, applicazione non corretta del farmaco topico, insufficiente penetrazione cutanea del farmaco per aumento di spessore della pelle, resistenza al trattamento farmacologico, re-infezione da contatto specialmente in caso di scabbia norvegese (Hay et al., 2012).

I farmaci impiegati nel trattamento della scabbia sono (le specialità medicinali disponibili in Italia sono riportate in corsivo):

• Benzoato di benzile (Antiscabbia CM)
• Crotamitone (Eurax)
• Permetrina (Scabiacid, Scabianil)