Peste (bubbonica, polmonare, setticemica)
Farmaci e terapie
Quali farmaci per la Peste (bubbonica, polmonare, setticemica)?
Il trattamento della peste si basa sulla somministrazione tempestiva di antibiotici attivi contro Yersinia pestis. L’efficacia terapeutica dipende soprattutto dalla rapidità con cui viene iniziata la cura, poiché il batterio può diffondersi rapidamente nell’organismo e provocare complicanze gravi, in particolare nelle forme polmonari e setticemiche.
La terapia antibiotica deve essere avviata immediatamente quando esiste un sospetto clinico fondato di peste, senza attendere i risultati degli esami microbiologici. Quando possibile, i campioni per le indagini diagnostiche vengono raccolti prima della somministrazione degli antibiotici, purché questo non comporti un ritardo significativo del trattamento.
Gli antibiotici maggiormente utilizzati appartengono a tre classi principali: aminoglicosidi, fluorochinoloni e tetracicline. La scelta dipende dalla forma clinica, dalla gravità dell’infezione, dall’età del paziente, dalla presenza di gravidanza e da eventuali controindicazioni farmacologiche.
Le raccomandazioni internazionali indicano generalmente una durata del trattamento di 10–14 giorni, prolungabile quando persistono febbre, complicanze o altri segni di infezione attiva (Nelson et al., 2021).
Aminoglicosidi: gentamicina e streptomicina
Gli aminoglicosidi rappresentano una delle classi antibiotiche con la più lunga esperienza clinica nel trattamento della peste. Agiscono interferendo con la sintesi delle proteine batteriche ed esercitano un’attività battericida nei confronti di Yersinia pestis.
La streptomicina è stata storicamente considerata uno dei farmaci di riferimento per la peste. Viene somministrata per via parenterale ed è efficace nelle principali forme cliniche. Il suo impiego è tuttavia limitato dalla disponibilità non sempre uniforme e dal rischio di effetti indesiderati, soprattutto a carico dell’udito, dell’apparato vestibolare e dei reni.
La Gentamicina costituisce un’alternativa ampiamente utilizzata e rientra tra i farmaci di prima scelta. Può essere somministrata per via endovenosa o intramuscolare, risultando particolarmente utile nei pazienti ospedalizzati con infezione grave.
Uno studio retrospettivo condotto nel New Mexico non ha rilevato differenze significative negli esiti clinici tra i pazienti trattati con streptomicina e quelli trattati con gentamicina, sostenendo l’impiego di quest’ultima come valida opzione terapeutica (Boulanger et al., 2004).
Anche uno studio clinico randomizzato condotto in Tanzania ha documentato risultati favorevoli con gentamicina. Nel gruppo trattato con questo antibiotico, il 94% dei pazienti ha presentato una risposta clinica favorevole. Lo studio comprendeva tuttavia un numero limitato di pazienti, prevalentemente affetti da peste bubbonica, e non permette di estendere automaticamente questi risultati alle forme più gravi (Mwengee et al., 2006).
Durante il trattamento con aminoglicosidi è necessario monitorare la funzionalità renale e, quando appropriato, le concentrazioni plasmatiche del farmaco, per ridurre il rischio di nefrotossicità e ototossicità (Nelson et al., 2021).
Fluorochinoloni: Ciprofloxacina, Levofloxacina e moxifloxacina
I fluorochinoloni rappresentano oggi una delle principali opzioni terapeutiche per la peste. Agiscono inibendo enzimi batterici indispensabili per la replicazione del DNA, esercitando un’attività battericida.
La Ciprofloxacina è indicata tra i farmaci di prima scelta per le principali forme cliniche della peste. Può essere somministrata per via endovenosa oppure orale, in relazione alla gravità della malattia e alle condizioni del paziente.
La Levofloxacina costituisce un’altra opzione di prima linea, con il vantaggio di poter essere utilizzata sia per via orale sia per via endovenosa. La moxifloxacina è anch’essa compresa tra i farmaci raccomandati negli adulti, mentre l’impiego pediatrico richiede considerazioni specifiche.
Le linee guida OMS Organizzazione Mondiale della Sanità) del 2021 hanno rafforzato il ruolo dei fluorochinoloni nel trattamento della peste, anche grazie alla loro attività contro Yersinia pestis e alla possibilità di somministrazione orale in situazioni cliniche appropriate.
Le evidenze cliniche comparative rimangono tuttavia limitate. Una revisione sistematica di 2.631 casi pubblicati tra il 1939 e il 2008 ha documentato risultati favorevoli con diverse classi antibiotiche, ma non disponeva di dati sufficienti per stabilire con certezza l’efficacia comparativa dei fluorochinoloni utilizzati in monoterapia (Godfred-Cato et al., 2020).
L’impiego di questi farmaci richiede attenzione ai possibili effetti indesiderati, comprese alterazioni tendinee, neurologiche e, per alcuni principi attivi, del ritmo cardiaco. La scelta deve pertanto considerare le caratteristiche del singolo paziente, senza ritardare l’inizio del trattamento quando il beneficio atteso è elevato (Nelson et al., 2021).
Tetracicline: Doxiciclina
La Doxiciclina, appartenente alla classe delle tetracicline, è un antibiotico che inibisce la sintesi proteica batterica. Rappresenta un’opzione particolarmente importante nel trattamento della peste bubbonica non complicata e può essere somministrata per via orale o endovenosa.
Le raccomandazioni CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) la includono tra i farmaci di prima scelta per la peste bubbonica e faringea, mentre la considerano un’alternativa nelle forme polmonari e setticemiche, per le quali vengono preferiti antibiotici con maggiore evidenza di efficacia nelle infezioni rapidamente progressive (Nelson et al., 2021).
Lo studio randomizzato condotto in Tanzania ha confrontato la doxiciclina con la gentamicina in 65 pazienti affetti da peste. La risposta clinica favorevole è stata osservata nel 97% dei pazienti trattati con doxiciclina e nel 94% di quelli trattati con gentamicina. Questi risultati sostengono l’efficacia della doxiciclina, soprattutto nelle forme bubboniche, ma non dimostrano una superiorità terapeutica rispetto agli aminoglicosidi (Mwengee et al., 2006).
La doxiciclina è generalmente ben tollerata, sebbene possa provocare disturbi gastrointestinali, fotosensibilità ed esofagite. La scelta nei bambini e nelle donne in gravidanza richiede una valutazione specifica del rapporto tra benefici e rischi.
Altri antibiotici e resistenza antimicrobica
Tra gli antibiotici utilizzabili in particolari circostanze rientrano il cloramfenicolo, il trimetoprim-sulfametossazolo e altri aminoglicosidi, come amikacina e tobramicina.
Il cloramfenicolo ha un ruolo soprattutto nelle forme con interessamento del sistema nervoso centrale, grazie alla sua capacità di raggiungere concentrazioni terapeutiche nel liquido cerebrospinale. Il suo utilizzo è tuttavia limitato dal rischio di tossicità ematologica e dalla disponibilità del farmaco.
Il trimetoprim-sulfametossazolo è considerato un’alternativa in determinate condizioni, ma non rappresenta generalmente la prima scelta nelle forme gravi.
La resistenza agli antibiotici di Yersinia pestis rimane relativamente rara, ma sono stati documentati ceppi resistenti, compresi isolati con resistenza a più classi farmacologiche. Quando possibile, l’isolamento del batterio e lo studio della sensibilità antimicrobica possono contribuire a orientare la terapia.
La comparsa di ceppi resistenti ha inoltre stimolato la ricerca su nuovi antibiotici, terapie antivirulenza, batteriofagi e approcci immunologici. Queste strategie sono tuttavia prevalentemente sperimentali e non sostituiscono gli antibiotici raccomandati nella pratica clinica (Nelson et al., 2021).
Trattamento della peste bubbonica
La peste bubbonica non complicata viene trattata con antibiotici attivi contro Yersinia pestis, tra cui gentamicina, streptomicina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina e doxiciclina.
Nei pazienti clinicamente stabili, senza segni di diffusione setticemica o polmonare e in grado di assumere farmaci per bocca, può essere appropriato un trattamento orale, in particolare con doxiciclina o fluorochinoloni. Nei pazienti con condizioni generali compromesse, vomito persistente o rischio di evoluzione sistemica, viene generalmente preferita la somministrazione parenterale.
La terapia antibiotica consente nella maggior parte dei casi di controllare l’infezione, ma l’ingrossamento linfonodale può persistere anche dopo la risoluzione della febbre.
I bubboni particolarmente voluminosi o suppurativi possono richiedere una valutazione chirurgica. L’incisione e il drenaggio non sono procedure di routine, ma possono essere necessari in presenza di raccolte purulente o complicanze locali. L’eventuale intervento deve essere effettuato in ambiente sanitario, con adeguate precauzioni microbiologiche (Nelson et al., 2021).
Quando la peste bubbonica evolve verso una forma polmonare o setticemica, il trattamento deve essere adeguato alla maggiore gravità della malattia.
Trattamento della peste polmonare
La peste polmonare costituisce un’emergenza infettivologica e richiede l’immediato ricovero ospedaliero, l’avvio della terapia antibiotica e l’adozione di appropriate misure di isolamento respiratorio.
Tra i farmaci di prima scelta figurano gentamicina, streptomicina e fluorochinoloni come ciprofloxacina, levofloxacina e moxifloxacina. Nelle forme gravi, le raccomandazioni CDC indicano l’impiego iniziale di due antibiotici appartenenti a classi differenti, per esempio un aminoglicoside associato a un fluorochinolone (Nelson et al., 2021).
La somministrazione endovenosa è generalmente preferita nei pazienti con insufficienza respiratoria, instabilità emodinamica o grave compromissione delle condizioni generali.
Oltre agli antibiotici, può essere necessario un trattamento di supporto respiratorio, comprendente ossigenoterapia, ossigenoterapia ad alti flussi o ventilazione meccanica nei casi di insufficienza respiratoria grave. Nei pazienti che sviluppano sindrome da distress respiratorio acuto, la gestione segue i principi del trattamento intensivo delle polmoniti gravi e dell’insufficienza respiratoria acuta.
La tempestività della terapia è determinante: l’inizio precoce degli antibiotici può modificare significativamente la prognosi, mentre il ritardo aumenta il rischio di insufficienza respiratoria, shock settico e morte (Nelson et al., 2021).
Trattamento della peste setticemica
La peste setticemica richiede un trattamento ospedaliero urgente, spesso in terapia intensiva, a causa dell’elevato rischio di shock settico e insufficienza multiorgano.
La terapia antibiotica si basa principalmente su aminoglicosidi e fluorochinoloni. Nei pazienti con malattia grave è raccomandata inizialmente un’associazione di due antibiotici appartenenti a classi differenti, con successiva rivalutazione sulla base della risposta clinica e dei risultati microbiologici (Nelson et al., 2021).
Il trattamento deve comprendere anche il supporto delle funzioni vitali. La somministrazione di liquidi per via endovenosa è necessaria nei pazienti con ipovolemia o ipoperfusione, mentre nei casi di shock persistente possono essere utilizzati farmaci vasopressori, in particolare noradrenalina, secondo i protocolli per lo shock settico.
La comparsa di insufficienza renale acuta può richiedere trattamenti sostitutivi della funzione renale. Nei pazienti con coagulazione intravascolare disseminata, la gestione dipende dalla presenza di sanguinamenti, trombosi e alterazioni dei parametri emocoagulativi, con eventuale ricorso a emocomponenti quando clinicamente indicato.
La prognosi dipende soprattutto dalla precocità del trattamento e dalla possibilità di controllare rapidamente l’infezione e le complicanze sistemiche.
Trattamento delle complicanze neurologiche
La meningite da Yersinia pestis rappresenta una complicanza rara ma grave, che può comparire soprattutto in seguito alla disseminazione dell’infezione.
Il trattamento richiede antibiotici in grado di raggiungere concentrazioni adeguate nel sistema nervoso centrale. Le raccomandazioni CDC indicano l’aggiunta di cloramfenicolo alla terapia antibiotica già in corso; quando questo farmaco non è disponibile o risulta controindicato, possono essere considerate alternative come levofloxacina o moxifloxacina.
La terapia deve essere proseguita secondo uno schema specifico, generalmente più lungo rispetto a quello previsto per la peste non complicata (Nelson et al., 2021).
Una revisione sistematica dedicata alla meningite da peste ha evidenziato la gravità di questa manifestazione e la limitatezza delle evidenze disponibili sui regimi terapeutici ottimali, sottolineando l’importanza della diagnosi e del trattamento tempestivi (Cooley et al., 2023).
Trattamento nei bambini e durante la gravidanza
La peste può colpire persone di qualsiasi età e richiede un trattamento immediato anche nei bambini e nelle donne in gravidanza.
Nei bambini, la scelta degli antibiotici dipende dalla forma clinica, dalla gravità dell’infezione, dall’età e dal peso corporeo. gentamicina e fluorochinoloni rappresentano importanti opzioni terapeutiche. La doxiciclina può essere utilizzata quando indicata, poiché il rischio associato a un’infezione potenzialmente letale supera generalmente quello di un breve ciclo terapeutico, secondo la valutazione clinica specialistica (Nelson et al., 2021).
Durante la gravidanza, la peste può determinare gravi complicanze materne e fetali. La scelta terapeutica deve quindi privilegiare la rapidità e l’efficacia del trattamento, considerando contemporaneamente i possibili effetti dei farmaci sul feto.
Le raccomandazioni CDC prevedono generalmente una terapia iniziale combinata con gentamicina e un fluorochinolone, come ciprofloxacina o levofloxacina, con monitoraggio materno-fetale appropriato. La scelta deve essere individualizzata e condivisa tra specialisti in malattie infettive, ostetricia e terapia intensiva, quando necessario (Nelson et al., 2021; Yu et al., 2020; Fleck-Derderian et al., 2020).
Durata del trattamento e monitoraggio
La durata raccomandata della terapia antibiotica è generalmente di 10–14 giorni, indipendentemente dalla forma clinica, con possibilità di prolungamento in presenza di complicanze, persistenza della febbre o risposta clinica insufficiente.
Il monitoraggio comprende la valutazione della temperatura corporea, della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e respiratoria, dell’ossigenazione del sangue e della funzionalità degli organi potenzialmente coinvolti.
Nei pazienti trattati con aminoglicosidi è particolarmente importante controllare la funzionalità renale e gli eventuali segni di tossicità uditiva o vestibolare. Nei pazienti trattati con fluorochinoloni devono essere considerate le possibili interazioni farmacologiche e le controindicazioni specifiche.
Il passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale può essere valutato quando il paziente presenta un miglioramento clinico stabile, è in grado di assumere farmaci per bocca e non sussistono complicanze che richiedano il proseguimento della terapia parenterale (Nelson et al., 2021).
Misure di isolamento e gestione dei contatti
Il trattamento della peste comprende anche misure di prevenzione della trasmissione dell’infezione.
Nella peste bubbonica e setticemica, in assenza di interessamento polmonare, sono generalmente sufficienti le precauzioni standard, adattate al rischio di contatto con materiali biologici infetti.
Nella peste polmonare, invece, sono necessarie precauzioni per la trasmissione mediante goccioline respiratorie, oltre alle precauzioni standard. Secondo le indicazioni CDC, queste misure vengono generalmente mantenute per almeno 48 ore dall’inizio di una terapia antibiotica efficace, purché si osservi un miglioramento clinico.
I contatti stretti di pazienti con peste polmonare possono richiedere una profilassi antibiotica post-esposizione, generalmente per sette giorni, secondo la valutazione delle autorità sanitarie (Nelson et al., 2021).
La gestione dei contatti, la sorveglianza epidemiologica e le misure di controllo dei vettori saranno approfondite nel capitolo dedicato alla prevenzione.
Prognosi dopo il trattamento
La peste, un tempo associata a una mortalità estremamente elevata, è oggi una malattia curabile quando viene riconosciuta e trattata tempestivamente.
Una revisione sistematica di 762 casi trattati, pubblicati tra il 1937 e il 2019, ha rilevato una mortalità complessiva del 20%, con differenze tra peste bubbonica (17%), polmonare (27%) e setticemica (38%). Si tratta di dati osservazionali eterogenei, che non consentono un confronto diretto dell’efficacia delle diverse classi antibiotiche (Nelson et al., 2020).
La prognosi è generalmente più favorevole nella peste bubbonica non complicata, mentre rimane più severa nelle forme polmonari e setticemiche, soprattutto quando il trattamento inizia dopo la comparsa di insufficienza respiratoria, shock o disfunzione multiorgano.
Le revisioni sistematiche disponibili documentano un’importante riduzione della mortalità nei pazienti trattati con antibiotici efficaci, ma evidenziano anche una notevole variabilità degli esiti tra le diverse casistiche. Tale variabilità dipende dalla gravità iniziale, dalla tempestività della terapia, dalla disponibilità di cure intensive e dalle caratteristiche delle popolazioni studiate (Godfred-Cato et al., 2020).
In conclusione, gli antibiotici rappresentano il trattamento fondamentale della peste, mentre le terapie di supporto assumono un ruolo decisivo nelle forme più gravi. La rapidità dell’intervento, la scelta di un antibiotico appropriato e il controllo delle complicanze costituiscono i principali fattori modificabili per migliorare la sopravvivenza.
