Meningite

Diagnosi

Come si diagnostica la Meningite?

Gli esami disponibili per diagnosticare la meningite comprendono:

• visita medica
• analisi del liquor

Visita medica: il sospetto
La visita medica si focalizza sull’osservazione dei sintomi presentati dal paziente e sull’anamnesi di eventuali altre malattie che possono aver favorito un interessamento delle meningi (ad esempio infezioni batteriche in atto a carico delle vie respiratorie, endocardite, etc.).

Le meningi sono tre membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale. La membrana più esterna prende il nome di “dura madre”, quella intermedia di “aracnoide” e quella più interna di “pia madre”.

La presenza di febbre, mal di testa e rigidità nucale sono indicativi di sospetto coinvolgimento delle meningi.

Durante l’esame obiettivo del paziente è importante differenziare i segni clinici della meningite da quelli di encefalite che non comporta ad esempio rigidità nucale o altri sintomi dovuti ad infiammazione delle meningi.

A fini diagnostici sono rilevanti il segno di Bradzinski e la manovra di Kerning (Angelini, Battistin, 2015).
Il segno di Bradzinski è positivo quando flettendo in avanti il capo del paziente in posizione supina si osserva contemporaneamente la flessione delle gambe.
La manovra di Kerning è positiva quando il paziente in posizione supina, sollevando la gamba ed estendendo il ginocchio, avverte dolore meningeo.

Analisi del liquor: la conferma
In caso di sospetto clinico di meningite si procede con l’analisi del liquor (liquido cefalorachidiano o liquido cerebrospinale). Si tratta di un liquido, limpido e trasparente che circonda e penetra nel cervello e nel midollo spinale. E’ prodotto nei ventricoli cerebrali e raggiunge lo spazio subaracnoideo, compreso fra la membrana meningea intermedia e quella più interna, e il canale midollare. Il liquor è prelevato tramite puntura lombare (rachicentesi) che viene eseguita nello spazio tra la 4a e 5a vertebra lombare oppure tra la 3a e la 4a vertebra lombare. Per escludere eventuali controindicazioni alla rachicentesi e altre possibili diagnosi si esegue una tomografia computerizzata (TC) del cervello (Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali – SIMIT, 2017). Controindicazioni alla rachicentesi sono lesioni cutanee infettive nella sede della puntura lombare, massa endocranica, disturbi della coagulazione, calo importante delle piastrine (< 50,000 mm3), uso di anticoagulanti.

In caso di infezione, il liquor presenta un aumento della concentrazione di proteine (in condizioni normali le proteine sono presenti in quantità minima perché difficilmente attraversano la barriera ematoencefalica); una riduzione della concentrazione di glucosio; una variazione della concentrazione di globuli bianchi (aumento dei neutrofili nelle infezioni batteriche, aumento dei linfociti nelle infezioni virali; eventuale aumento degli eosinofili nelle infezioni parassitarie).

A seconda del tipo di cellule presenti, il liquor può risultare limpido o sieroso (meningite linfocitaria) oppure torbido (meningite con prevalenza di leucociti neutrofili). In linea generale (ma ci sono eccezioni) in caso di meningite virale e tubercolare il liquor appare limpido od opalescente mentre in caso di meningite batterica appare torbido (Angelini, Battistin, 2015). Un liquor torbido richiede la somministrazione immediata di antibiotici (terapia antibiotica empirica) per meningite batterica. La successiva analisi microbiologica del liquor serve per confermare/modificare la terapia antibiotica in atto.

Sul liquor si esegue la colorazione di gram per individuare la presenza di batteri. A seconda di come rispondono a questa colorazione, i batteri si distinguono in gram-positivi e gram-negativi. Si esegue poi un esame colturale per individuare il tipo di batterio, virus e fungo e la rispettiva sensibilità ai farmaci. In aggiunta o in alternativa all’esame in coltura può essere effettuata la ricerca di materiale genetico (DNA, RNA) con test molecolari (PCR, polymerase chain reaction). La PCR rispetto all’esame in coltura ha il vantaggio di una maggiore rapidità nel fornire il risultato (tempi diagnostici ridotti), una più elevata specificità e sensibilità, una buona riproducibilità e una minor dipendenza dal trattamento antibiotico (Chiba et al., 2009).

La ricerca del patogeno causa della meningite avviene anche attraverso l’individuazione nel liquor di eventuali antigeni o anticorpi.

Altri esami che possono essere condotti sul liquor prevedono la determinazione dell’acido lattico, della lattato deidrogenasi e della proteina C-reattiva. L’acido lattico è una sostanza la cui concentrazione aumenta in presenza di batteri o funghi ma non di virus così come la lattato deidrogenasi, enzima che indica danno tissutale. La proteina C reattiva aumenta in caso di infiammazione; la sua concentrazione aumenta nei pazienti con meningite batterica. Questi tre esami sono utilizzati per distinguere la meningite batterica da quella virale.