Melanoma

Diagnosi

Come si diagnostica il Melanoma?

Gli esami disponibili per diagnosticare il melanoma comprendono:

• Osservazione della pelle
• Epiluminescenza (o dermatoscopia ottica)
• Esame istologico

L’esame della pelle a occhio nudo, con lente d’ingrandimento è il primo passo nel processo di diagnosi del melanoma cutaneo. Durante l’esame visivo, il dermatologo, rileva la presenza di nei comuni e/o atipici e li analizza secondo la regola dell’ABCDE. Tale regola, che valuta asimmetria, bordi, colore, dimensioni ed evoluzione, permette di distinguere nei comuni da lesioni sospette. In alternativa alla regola dell’ABCDE, è spesso utilizzata la lista di Glasgow a sette punti, che assegna due punti a dimensione, forma, colore della lesione cutanea e un punto a presenza di essudato, sensazione, infiammazione e diametro > 7 mm (un punteggio superiore a 3 deve indurre il sospetto di melanoma). L’applicazione della regola dell’ABCDE, o della lista di Glasgow, risulta difficile in caso di melanoma nodulare, la forma più aggressiva di melanoma, e a prognosi più infausta, caratterizzata da un’evoluzione molto rapida e da un coinvolgimento dei tessuti più profondi già nelle primissime fasi.
Sebbene il melanoma abbia origine da un neo della pelle (neo melanocitico), nella maggior parte dei casi non origina da nei preesistenti (McCourt et al., 2014).

L’epiluminescenza o dermatoscopia ottica è una tecnica non invasiva che abbinando un sistema ottico di ingrandimento (da 10 a 20 volte) ad una particolare illuminazione (luce incidente) consente un’osservazione tridimensionale profonda di una lesione cutanea pigmentata. L’impiego della luce polarizzata elimina le interferenze dipendenti dalla luce riflessa dallo strato corneo della pelle (translucenza cutanea), dall’irregolarità della superficie e dalla rifrazione aria-pelle (Dionigi, 2016). E’ possibile utilizzare luce non polarizzata, se la lesione cutanea è bagnata con acqua, olio o gel ecografico per rendere la pelle translucida.
L’epiluminescenza è indicata in caso di lesioni cutanee sospette. La combinazione dell’esame clinico con la dermatoscopia aumenta la sensibilità dell’esame clinico, ma solo se la dermatoscopia è eseguita da medici esperti. La diagnosi clinica di melanoma presenta una sensibilità compresa fra il 50-85% ed è fortemente influenzata dall’esperienza del medico (Associazione Italiana Oncologia Medica – AIOM, 2017).

Una volta individuata una lesione cutanea sospetta per melanoma, si procede con la rimozione della lesione per l’esame istologico (analisi delle caratteristiche del tessuto). La rimozione del neo sospetto deve avvenire asportando parte di cute sana non eccedente i 2 mm (biopsia escissionale).

L’esame istologico consente di determinare se una lesione è benigna o maligna in base ad alcuni parametri:
a) spessore del melanoma (spessore o indice di Breslow)
b) presenza di ulcerazione
c) numero di cellule in fase di duplicazione (indice mitotico)
d) presenza di linfociti, cellule del sistema immunitario che possono riconoscere e attaccare le cellule tumorali
e) fenomeni di regressione
f) presenza di cellule tumorali distanti dalla lesione principale

Lo spessore di Breslow è il fattore più importante dal punto di vista dell’evoluzione del tumore (fattore prognostico) e misura quanto è spessa la lesione tumorale (Breslow, 1970; Guerry et al., 1993). Si misura dall’epidermide (strato granuloso) oppure, se è presente un’ulcera, dalla base dell’ulcera fino al punto massimo di infiltrazione del tumore nel tessuto sottostante. La presenza di ulcera indica una maggiore probabilità del tumore a formare metastasi alle ossa o agli organi interni (Balch et al., 2009). La localizzazione di linfociti, cellule del sistema immunitario, in corrispondenza della zona di crescita del melanoma è stata associata ad una evoluzione della malattia più favorevole (Haanen et al., 2006; Azimi et al., 2012). L’individuazione invece di fenomeni di regressione del melanoma in fase di crescita radiale sembrerebbe avere un effetto negativo sulla prognosi (Clark et al., 1989). La formazione di cellule tumorali distinte dalla lesione principale classifica il melanoma a livello III in un intervallo che va da 0 (prognosi più favorevole) a IV (prognosi meno favorevole) (stadiazione clinica secondo l’American Joint Committee on Cancer) (Gershenwald et al., 2017).

Se l’esame istologico conferma la presenza di melanoma, l’indicazione è di intervenire chirurgicamente nel più breve tempo possibile (non superare i 30 giorni) per asportare il tumore. Per garantire un’asportazione completa si rimuove anche parte della cute sana che circonda il tumore: circa 1 cm di cute sana per tumori di dimensione inferiore a 2 mm di spessore, 3 cm per tumori di spessore maggiore. La rimozione del tumore deve arrivare fino allo strato muscolare escluso, si tratta quindi di rimuovere epidermide, derma e strato sottocutaneo (i tre strati che formano la pelle) (Epicentro, 2018a).

Per verificare se il melanoma ha intaccato altri organi o linfonodi sono indicati i seguenti esami diagnostici:

• Radiografia del torace (per individuare metastasi ai polmoni)
• Ecografia epatica (per individuare metastasi al fegato)
• Ecografia dei linfonodi (per individuare la presenza di cellule tumorali nei linfonodi; a seconda della sede del melanoma si controllano i linfonodi del collo, delle ascelle e dell’inguine. In caso di esito dubbio si procede con l’agobiopsia con ago sottile sul linfonodo sospetto)
• Tomografia assiale computerizzata (TAC) (per individuare metastasi a livello di testa, torace, addome)

Lesioni benigne della pelle che potrebbero essere confuse per melanoma (diagnosi differenziale) comprendono cheratosi seborroica, nevi benigni melanocitici, nevo blu e lesioni vascolari (ad esempio angioma a “ragno” ), granuloma piogenico. Lesioni pre-cancerose o tumorali da considerare nella diagnosi differenziale comprendono neo o nevo displastico (atipico), carcinoma squamoso cellulare, basalioma pigmentato (o carcinoma baso-cellulare pigmentato) e cheratosi attinica pigmentata (McCourt et al., 2014).