Melanoma

Monografia scientifica

Che cos'è il Melanoma?

Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti, le cellule che producono melanina, il pigmento che protegge la pelle dai raggi del sole (ed è responsabile dell’abbronzatura estiva). Il distretto corporeo più interessato è la cute (melanoma cutaneo), ma il tumore può svilupparsi anche in altri distretti quali occhio, vulva, ano, cavità orale e nasale. Il melanoma è un tumore che tende a metastatizzare (15-35% dei pazienti) (Quaglino et al., 2017). Le forme metastatiche hanno una prognosi non favorevole.

La probabilità di sviluppare un melanoma è più alta di 1,5 volte nell’uomo rispetto alla donna, ma la prevalenza in base all’età indica una maggior incidenza nella donna fino ai 40 anni, oltre questa età l’incidenza è maggiore nell’uomo e triplica oltre i 75 anni (Rastrelli et al., 2014). Negli uomini la sede più coinvolta è il tronco, nelle donne gli arti inferiori.

Poiché la forma cutanea è il tipo di melanoma di gran lunga più frequente, la trattazione che segue verterà essenzialmente sul melanoma cutaneo.

Il melanoma cutaneo origina su cute sana o meno frequentemente da nei o nevi acquisiti o congeniti. Il neo è un termine generico che indica una macchia scura sulla pelle. Può essere piatto o leggermente rilevato, di forma prevalentemente tondeggiante e regolare, ha un diametro medio di qualche millimetro. Il neo è formato da un agglomerato di melanociti. I nei si formano normalmente nei primi anni di vita (nei o nevi “acquisiti”), in molti casi in seguito ad esposizione ai raggi solari. Quando il neo è presente fin dalla nascita si parla di “neo o nevo congenito”. In alcuni casi i nei hanno forma irregolare: si parla allora di neo displastico o atipico. Secondo alcuni studi il 2-8% della popolazione caucasica presenta nei displastici. Le persone con nei displastici hanno un rischio maggiore di sviluppare un melanoma e tale rischio è proporzionale al loro numero (chi ha più di 10 nei displastici ha un aumento del rischio di 12 volte). Quando il numero di nei normali e displastici è molto elevato si parla di sindrome del nevo displastico. Quando questa condizione si associa a uno o più casi di melanoma in parenti stretti (primo o secondo grado) si parla di sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma. Entrambe le condizioni rappresentano un fattore di rischio per melanoma (Skin Cancer Foundation, 2010).

Altri fattori di rischio comprendono pelle molto chiara, esposizione al sole, precedenti casi in famiglia di melanoma. Fra le diverse etnie, le popolazioni caucasiche caratterizzate da una minor pigmentazione cutanea, sono quelle più a rischio di sviluppare tumori della pelle. Fattori di rischio individuali comprendono occhi chiari, capelli biondi o rossi, pelle con lentiggini, tendenza a bruciarsi più che abbronzarsi, storia personale di precedenti ustioni solari gravi, specie se da bambini (World Health Organization – WHO, 2018).

Le lesioni precancerose del melanoma sono asintomatiche: si presentano come piccole macchie sulla pelle, con forma irregolare e colore scuro o variegato. In alcuni casi la lesione cutanea è associata a prurito o sanguinamento.

Classificazione
Le quattro forme principali di melanoma cutaneo comprendono (Epicentro, 2018; McCourt et al., 2014):
1) Melanoma a diffusione superficiale
È la forma più comune di melanoma (70% circa dei casi) ed origina in circa la metà dei casi da un neo preesistente (56% dei casi da un neo displastico; 41% dei casi da un neo comune acquisito, 3% dei casi da un neo congenito) (Skender-Kalnenas et al., 1995). Nel melanoma a diffusione superficiale, il neo da cui origina il tumore tende a perdere la forma regolare e a cambiare colore. I parametri presi in considerazione per monitorare l’evoluzione di un neo in lesione tumorale sono indicati con le prime cinque lettere dell’alfabeto, ABCDE: A per Asimmetria, B per Bordo, C per Colore, D per Diametro e E per Evoluzione. I nei asimmetrici, con bordi irregolari, con colorazione non uniforme e diametro maggiore di 6 mm devono indurre il sospetto di melanoma cutaneo a diffusione superficiale.
2) Melanoma tipo lentigo maligna
Rappresenta circa il 5% di tutti i melanomi. A differenza degli altri tipi di melanoma, questa forma tumorale origina da una macchia solare preesistente e non da un neo. Ha uno sviluppo molto lento e si manifesta in area della pelle esposte continuamente al sole. Anche a questa forma di melanoma può essere applicata la regola ABCDE.
3) Melanoma lentigginoso acrale
Rappresenta meno del 5% di tutti i melanomi. Si sviluppa in prossimità della pianta del piede, del palmo delle mani o sotto le unghie ed è comune nelle popolazioni asiatiche o afroamericane
4) Melanoma nodulare
Rappresenta circa il 10-15% di tutti i melanomi, più comune nell’uomo che nella donna, di sviluppa soprattutto a livello di tronco, collo e testa. Insorge generalmente come lesioni cutanea nuova. Si presenta come un bozzolo o nodulo che cresce rapidamente (settimane, mesi). Circa un terzo dei melanomi nodulari non sono pigmentati e possono presentare una piccola ferita (ulcera).

I primi tre tipi di melanoma iniziano a svilupparsi superficialmente sulla pelle (melanoma piano), e solo in un secondo momento penetrano all’interno del tessuto (melanoma piano-cupoliforme) dando origine a lesioni di vario spessore. Il quarto tipo fin dai primi stadi si sviluppa in profondità nella pelle (melanoma cupoliforme). La penetrazione del melanoma verso i tessuti interni si associa alla capacità del tumore di creare metastasi e quindi ad una evoluzione nel tempo (prognosi) meno favorevole (nei pazienti con lesioni di spessore inferiore a 0,75 mm, l’aspettativa di vita a 10 anni è del 100%) (Epicentro, 2018).

Stadiazione
La stadiazione del melanoma classifica il tumore mettendo in correlazione le caratteristiche della malattia con la probabilità di sopravvivenza del paziente. La stadiazione di riferimento è quella proposta dall’American Join Committee on Cancer (AJCC) la cui ultima revisione (ottava edizione) è stata pubblicata a gennaio del 2018 (Gershenwald et al., 2017). L’AJCC individua 5 stadi clinici di malattia (0, I, II, III, IV e V), secondo un ordine che va dal meno grave (prognosi più favorevole) al più grave, per ognuno dei quali definisce la diffusione del tumore (spessore del tumore, indicato con la lettera T), il coinvolgimento dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi (M). Le metastasi possono originare da cellule tumorali che migrano seguendo la via ematica o la via linfatica; sono classificate in “satelliti” (metastasi cutanee o sottocutanea localizzate entro 2 cm dalla lesione tumorale primitiva), “in transit” (metastasi dermiche e/o sottocutanee poste tra la lesione tumorale primitiva, oltre i 2 cm, e la prima stazione linfonodale), regionali (coinvolgimento della stazione linfonodale di drenaggio), a distanza (metastasi agli organi, fra cui i più colpiti sono: cute, sottocute, linfonodi, polmoni, fegato, cervello, ossa).

In sintesi l’AJCC definisce:

• stadio 0: il tumore è localizzato in superficie (epidermide), non ci sono linfonodi coinvolti o metastasi in transit o satelliti (N0) né metastasi a distanza (M0) (melanoma “in situ”, non invasivo)
• Stadio I: suddiviso in due sottoclassi (IA e IB) a seconda dello spessore della lesione (spessore massimo fino a 1 mm) e della presenza o meno di ulcerazione (A: senza ulcerazione; B: con ulcerazione) in questo stadio non ci sono linfonodi coinvolti o metastasi in transit o satelliti (N0) né metastasi a distanza (M0)
• Stadio II: suddiviso in tre sottoclassi (IIA, IIB, IIC) a seconda dello spessore della lesione (fino a 2 mm), associata o meno alla presenza di ulcerazione; anche in questo stadio non ci sono linfonodi coinvolti né metastasi.
• Stadio III: lo spessore del melanoma non ha più importanza (qualsiasi T), c’è almeno 1 linfonodo coinvolto oppure metastasi satelliti o in transit e/o microsatellitosi in assenza di linfonodi regionali coinvolti (N=/>1), ma nessuna metastasi a distanza (M0)
• Stadio IV: qualsiasi valore per T, uno o più linfonodi coinvolti oppure metastasi in transit, satelliti e/o microsatellitosi con almeno un linfonodo regionale coinvolto, presenza di metastasi a distanza (M1)

Epidemiologia
Il melanoma è uno dei tumori più frequenti in giovane età: in termini di incidenza, in Italia, rappresenta rispettivamente il secondo tumore nella popolazione maschile e il terzo nella popolazione femminile sotto i 50 anni. Le stime indicano un trend in aumento: +3,1%/anno nei maschi e +2,6% nelle femmine. Nel 2016 la stima di nuovi casi, sempre in Italia, è stata di più di 13mila casi (Associazione Italiana Oncologia Medica – AIOM, 2017). In Italia l’incidenza del melanoma è di 15 casi per 100mila abitanti nelle regioni del Nord e di 6 casi/100 abitanti nelle regioni del Sud (Quaglino et al., 2017). Negli ultimi 5 anni, le morti attribuite al melanoma sono state 4000 negli uomini e 3000 nelle donne, con un tasso medio di mortalità stimato rispettivamente di 5 e 6 su 100mila persone l’anno. L’analisi dei dati disponibili su base regionale indica, come già visto per l’incidenza, un tasso medio di mortalità per melanoma doppio nelle regione del Nord Italia rispetto al Sud Italia (Epicentro, 2018).

Nel mondo l’incidenza di melanoma è pari a circa 132mila casi l’anno e la tendenza è in aumento (+15% nell’ultimo decennio rispetto a quello precedente), soprattutto dovuta all’esposizione al sole a fini ricreativi (World Health Organization – WHO, 2018).