Malattia di Crohn

Monografia scientifica

Che cos'è la Malattia di Crohn?

La malattia di Crohn o morbo di Crohn è una malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI), che interessa prevalentemente l’intestino tenue e il colon. Insieme alla rettocolite ulcerosa rientra nelle malattie infiammatorie intestinali (IBD, Inflammatory Bowel Disease).

La malattia di Crohn può manifestarsi ad ogni età, ma l’incidenza maggiore è compresa fra i 15 e i 35 anni (in più dell’80% dei pazienti la malattia è diagnosticata prima dei 40 anni), più nelle donne che negli uomini. In italia si registrano ogni anno dai 1350 ai 2000 casi (European Crohn’s and Colitis Organisation, 2017).

Si tratta di una malattia che coinvolge il sistema immunitario, che viene attivato a rilasciare molecole ad attività infiammatoria (fattore di necrosi tumorale alfa, TNF-alfa; interleuchine 1, 6, 8, 12 e 23). Più in dettaglio, la malattia di Crohn sarebbe causata da una risposta eccessiva del sistema immunitario verso il microbiota intestinale (insieme dei microrganismi che “abitano” l’intestino), sostenuta da un’alterata regolazione dei meccanismi di infiammazione, in pazienti suscettibili (Xavier, Podolsky, 2007; Freeman, 2014; Pallone, Calabrese, 2016).

La malattia di Crohn non è una malattia ereditaria, ma presenta una importante componente genetica: circa un quinto dei pazienti presenta un parente stretto con la stessa malattia (Moller et al., 2015).

La malattia di Crohn può interessare tutto il tratto del tubo digerente, dalla bocca all’ano, ma nella maggior parte dei casi coinvolge l’intestino, in particolare si sviluppa a livello dell’ileo terminale e del colon (parte prossimale). L’intestino è diviso in due porzioni, l’intestino tenue o piccolo intestino e l’intestino crasso. L’intestino tenue a sua volta si distingue in duodeno, digiuno e ileo; il crasso in cieco, colon e retto.  In circa un terzo dei casi (35%) la malattia di Crohn interessa solo il tratto dell’ileo, in un quinto dei casi (20%) solo il colon, in poco meno della metà dei casi (45%) sia l’ileo che il colon. L’infiammazione cronica, elemento caratteristico della malattia, interessa tutto lo spessore della parete intestinale (infiammazione transmurale) e porta a danni strutturali irreversibili, ispessimento della parete e ingrossamento della sottomucosa, che a loro volta inducono restringimento del lume, lesioni fistolizzanti (lesioni che formano un passaggio tra due anse vicine dell’intestino che non dovrebbero essere comunicanti oppure che si aprono in altri organi o addirittura all’esterno in corrispondenza di cicatrici, ombelico, ano) e ascessi (raccolta di materiale purulento all’interno di un tessuto) (Minerva, 2011). Nella malattia di Crohn l’infiammazione cronica è di tipo granulomatoso, caratterizzata dall’accumulo di particolari cellule: macrofagi, cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate. La persistenza del fattore scatenante la reazione infiammatoria porta alla cronicizzazione della stessa (formazione del granuloma) e all’instaurarsi di processi di necrosi e fibrosi della parete intestinale (Williams, Williams, 1983). Nella malattia di Crohn, le zone di tessuto infiammato si alternano a porzioni di parete intestinale normale.

I sintomi comprendono febbre, dolore addominale, diarrea (frequentemente priva di sangue), stanchezza, perdita di peso, ritardo della crescita (bambini), infiammazione acuta dell’ileo (ileite) con sintomi che ricordano quelli dell’appendicite, ulcere ano-rettali, fistole e ascessi. Le complicanze includono: occlusione intestinale, formazioni di calcoli biliari (colesterolo) o renali (ossalto), tumori intestinali, amiloidosi.

La malattia di Crohn può dare manifestazioni cliniche che interessano tessuti o organi diversi dall’apparato digerente (manifestazioni extraintestinali) quali articolazioni (artrite periferica, spondilite anchilosante, sacroileite), pelle (eritema nodoso, ulcere aftose, pioderma gangrenoso, morbo di Crohn cutaneo), occhi (infiammazione di sclera, uvea, iride), fegato (steatosi epatica, pericolangite, colangite sclerosante, colangiocarcinoma, epatite cronica), sangue (anemia emolitica autoimmune, embolia polmonare), vasi (flebite).

A seconda del quadro clinico, la malattia di Crohn viene classificata in a) malattia penetrante, caratterizzata dalla presenza di fistole e ascessi; b) malattia stenosante, caratterizzata da restringimenti del tratto intestinale; c) malattia luminale, caratterizzata da infiammazione in assenza di fistole, ascessi e restringimenti del lume intestinale. Al momento della diagnosi, la maggior parte dei pazienti (70%) presenta una malattia di Crohn di tipo luminale, ma indipendentemente dalla sede d’infiammazione (ileo, colon o entrambi), fino ad un terzo dei pazienti presenta restringimento del lume intestinale (17%) o complicanze (fistole e scessi) (13%) (Rugarli, 2015). A differenza della sede dell’infiammazione che tende a rimane la stessa nel tempo, sul lungo periodo la malattia tende a progredire anche se gli interventi farmacologici o chirurgici possono alterare o rallentare tale progressione (Freeman, 2014): circa un terzo dei casi di malattia luminale evolve a stenosante (27%) o penetrante (29%) (Rugarli, 2015).

Nella maggior parte dei casi (67-73%) l’andamento della malattia di Crohn è caratterizzato dall’alternanza di periodi di remissione e periodi di riattivazione più o meno grave, con una spiccata variabilità da un paziente all’altro. Solo il 10-13% dei pazienti riesce ad ottenere una remissione clinica prolungata per diversi anni, mentre una percentuale di poco superiore (13-20%) sperimenta una malattia con decorso cronico attivo. Circa un terzo dei pazienti richiede terapia steroidea; di questi il 30% va incontro ad intervento chirurgico. L’incidenza annuale di ospedalizzazione è stimata attorno al 20%. A 10 anni dalla diagnosi comunque la metà dei pazienti con malattia di Crohn arriva all’intervento chirurgico; dopo 10 anni, il rischio di recidica postoperatoria è pari al 44-55% (Peyrin-Biroulet et al., 2010).

Le manifestazioni cliniche della malattia risentono dell’età di insorgenza della stessa, probabilmente anche per una componente età-dipendente della regolazione dei processi infiammatori (Freeman, 2005). Nei bambini e nei ragazzi la manifestazione clinica della malattia di Crohn risulta più severa, associata a complicanze – presenza di restringimenti del lume intestinale e/o fistole -, maggiormente estesa, spesso con più siti di infiammazione nel piccolo e grosso intestino e con una maggior frequenza di coinvolgimento del tratto gastrointestinale superiore (Pigneur et al., 2010). Nei pazienti anziani (età media della diagnosi: 70 anni), la malattia si manifesta in maniera più lieve con un minor tasso di complicanze (<10% dei pazienti) (Charpentier et al., 2014).

Il fumo è risultato un fattore di rischio molto importante per le ricadute della malattia, anche nei pazienti trattati chirurgicamente. Altri fattori di rischio sono una dieta povera in carboidrati ricchi di fibre, alterazioni nella composizione della flora batterica intestinale e l’uso di alcuni farmaci tra cui i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) (Gajendran et al., 2017).

La malattia di Crohn colpisce prevalentemente la popolazione occidentale, con un’incidenza in Europa e nel Nord America di circa 3 casi ogni 100mila abitanti. Negli ultimi anni comunque si è osservato un aumento dell’incidenza della malattia nei paesi Asiatici (Coretti et al., 2017).

La terapia della malattia di Crohn è farmacologica e/o chirurgica; in casi selezionati di pazienti si può intervenire con il trapianto di cellule staminali ematopoietiche.