Legionella

Diagnosi

Come si diagnostica la Legionella?

Gli esami disponibili per diagnosticare la legionella:

• visita medica
• isolamento del batterio mediante coltura
• test di immunofluorescenza
• test immunoenzimatici
• test sierologici
• PCR

La visita medica consente di verificare se i sintomi del paziente siano compatibili con una possibile diagnosi di legionella. In genere si deve sospettare un’infezione da Legionella quando il paziente con polmonite presenta fattori di rischio per legionella, diarrea e iponatriemia.

Poiché la polmonite da Legionella non ha sintomi e/o segni caratteristici, per confermare la diagnosi clinica è quindi indispensabile procedere con accertamenti di laboratorio (diagnosi di laboratorio) il prima possibile per poter istituire una terapia farmacologica efficace.

I test diagnostici per la Legionella dovrebbero essere raccomandati in caso di polmonite quando (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015):
1) la condizione del paziente è tale da richiedere il ricovero in terapia intensiva
2) sono presenti fattori di rischio per Legionella
3) c’è stata esposizione a Legionella in caso di epidemia
4) non ci sono altre cause di malattia probabili

I test di laboratorio comprendono l’isolamento del patogeno mediante coltura, test di immunofluorescenza per rilevare il batterio nei tessuti o liquidi biologici, test immunoenzimatici per individuare antigeni batterici (urine) o anticorpi anti-Legionella (siero), PCR per rilevare il DNA batterico (test non ancora validato). Poiché comunque nessun di questi test, da solo, ha una specificità e una sensibilità del 100% si raccomanda di associare, se possibile, più di un test nel processo diagnostico (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015).

L’isolamento della legionella mediante coltura rappresenta l’esame di riferimento (“gold standard”). La specificità del test (percentuale di persone realmente sane) è del 100%, mentre la sensibilità (percentuale di persone realmente malate) oscilla tra il 10% e il 90% a seconda dei campioni biologici (escreto: 5-70%; Bal o liquido di lavaggio bronchiolo-alveolare: 30-90%; biopsia di tessuto polmonare: 90-99%; sangue: 10-30%). L’isolamento del batterio richiede terreni di coltura specifici e tempi di crescita lunghi, 4-10 giorni. Il test consente di isolare tutte le specie di Legionella, inclusi i sierogruppi, e di confrontare il ceppo isolato nel paziente con quelli riscontrati a livello ambientale per poter risalire alla fonte di contagio (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015).

Il test di immunofluorescenza diretta è condotto su striscio di espettorato o BAL e utilizza anticorpi specifici anti-Legionella fluorescenti. Il test è molto rapido (2-4 ore), ma richiede esperienza nell’esecuzione. La specificità è del 95-99% e la sensibilità del 25-75% (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015).

Se il paziente presenza tosse non produttiva, in alternativa ai test di immunofluorescenza sono disponibili i test immunoenzimatici (EIA, Enzyme Immuno Assay), in particolare il test immunoassorbente legato ad enzima (ELISA, Enzyme-linked Immunosorbent Assay), per la ricerca dell’antigene della Legionella in campioni di urina. L’antigene urinario di legionella è rilevabile nelle urine 1-3 giorni dopo la comparsa dei sintomi e raggiunge il valore massimo (picco) dopo 5-10 giorni. Il test ELISA per la ricerca dell’antigene urinario è disponibile solo per il sierotipo 1 della L. pneumophila (positività: circa 74%), responsabile della maggior parte dei casi di polmonite da Legionella. Il test ELISA ha due vantaggi, il primo legato alla reperibilità del campione biologico (è più facile raccogliere le urine che l’espettorato) e il secondo alla positività del test che permane per diverso tempo (fino ad un anno nei pazienti immunocompromessi), anche dopo terapia antibiotica (Rugarli, 2015). La ricerca dell’antigene urinario è inoltre un test rapido (15 minuti-3 ore), con una specificità del 99-100% e una sensibilità del 75-99% che però può scendere a valori molto più bassi a seconda dei kit in commercio. La sensibilità inoltre dipende anche dal tipo di ceppo di Legionella, risultando più sensibile in caso di legionella associata ai viaggi (sensibilità: 94%), meno in caso di legionella acquisita in comunità (sensibilità: 76-87%) e nosocomiale (sensibilità: 44-46%). La bollitura delle urine migliora la sensibilità del test a scapito però della specificità (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015).

I test sierologici per la ricerca degli anticorpi anti-Legionella nel sangue richiedono più prelievi per seguire l’aumento del titolo di anticorpi nel tempo. E’ necessario infatti che il titolo aumenti almeno di 4 volte dal primo prelievo (sieroconversione). Il valore minimo per sospettare un’infezione da Legionella è 1:128; con valori di 1:256 (per singolo prelievo) la diagnosi è positiva. Gli anticorpi da ricercare devono essere sia di tipo IgM che IgG: in alcuni pazienti l’aumento degli anticorpi si osserva solo per il tipo IgM o IgG. Inoltre, poiché nella fase precoce di malattia in alcuni pazienti si registra un aumento solo delle IgM, in altri un aumento sia delle IgM che delle IgG, la determinazione delle due classi di anticorpi non sempre è utilie per distinguere un’infezione acuta da una passata (pregressa). In caso di sieroconversione la specificità del test è del 95-99% e la sensibilità del 70-90%; in caso di singolo siero, la specificità è del 50-70%, la sensibilità non è nota. I valori di sensibilità e specificità sono riferiti a L. pneumophila sierogruppo I; tali valori per altre specie o sierogruppi di Legionella non sono noti. Comunque, a causa dello sviluppo di anticorpi cross-reattivi, circa la metà dei pazienti con infezione da L. pneumophila sierogruppo non1 reagisce ai test sierologici. Data la possibilità di falsi negativi (risposta anticorpale insufficiente per immunosoppressione o età, sieroconversione tardiva, uso di antigenei non omologhi nel test), un esito negativo al test sierologico non esclude l’infezione da Legionella (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015).

La ricerca del DNA batterico tramite PCR (Polymerase Chain Reaction) è un metodo che consente di rilevare rapidamente tutte le specie di Legionella, ma non è ancora validato a livello internazionale (Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2015). La specificità e sensibilità della PCR dipendono dal campione biologico, risultando rispettivamente pari al 94-99% e 85-92% per le secrezioni del tratto respiratorio; pari al 98% e al 33-70% per urine e siero.