Ipertrofia prostatica (IPB)
Diagnosi
Come si diagnostica l'Ipertrofia prostatica (IPB)?
Gli esami disponibili per diagnosticare un’ipertrofia prostatica comprendono:
• visita medica urologica con esplorazione rettale
• dosaggio del PSA, antigene prostatico specifico
• esame delle urine
• uroflussometria
• ecografia prostatica
• ecografia vescicale
• cistoscopia
• uretrocistografia retrograda e minzionale
I disturbi delle basse vie urinarie (LUTS) costituiscono il primo segno di ipertrofia prostatica. Poichè l’incidenza di questa patologia aumenta con l’aumentare dell’età e poichè si tratta di una patologia potenzialmente evolutiva è importante che il medico spieghi ai propri pazienti maschi con più di 50 anni il significato di eventuali problemi minzionali.
Il primo passo nella diagnosi dell’ipertrofia prostatica è rappresentato dalla raccolta dei dati anamnestici (es. familiarità) e dalla compilazione di questionari validati dalla comunità scientifica relativa ai LUTS. In particolare il questionario internazionale sui sintomi prostatici (IPSS) focalizza l’attenzione sui sintomi di riempimento (frequenza della minzione, nicturia, urgenza) e di svuotamento (sensazione di svuotamento della vescica non completo, sgocciolamento, debolezza del getto, esitazione).
L’esplorazione rettale che viene eseguita durante la visita medica permette di verificare dimensioni e consistenza della prostata, presenza di eventuali patologie infiammatorie o tumorali (diagnosi differenziale). Nei pazienti con ipertrofia, la prostata risulta di dimensioni aumentate alla palpazione, di consistenza dura ed elastica. Lo svantaggio di questo esame è dato dal fatto che è possibile valutare solo la parte posteriore della ghiandola e che l’apprezzamento del volume ghiandolare è comunque approssimativo. L’esplorazione rettale può indurre un aumento della concentrazione sierica di antigene prostatico specifico (PSA). Tale incremento sembrerebbe essere più significativo in caso di valori di PSA > 10 ng/ml. Per valori di PSA < 10 ng/ml, la variazione, nella maggior parte dei casi, è lieve quindi poco significativa ai fini terapeutici. E’ vero comunque che se si vogliono verificare gli effetti clinici di un trattamento, è preferibile avere sempre il valore iniziale (basale) del PSA come riferimento. Per questo si raccomanda di misurare il PSA prima dell’esplorazione rettale o almeno dopo 24 ore. La visita urologica è consigliata almeno una volta all’anno per gli uomini con più di 50 anni (Istituto Superiore di Sanità, Basi Scientifiche per Linee Guida, 2004).
IL PSA, antigene prostatico specifico, è una glicoproteina prodotta essenzialmente dalla prostata. Il PSA è prodotto anche da altri tessuti corporei, sotto regolazione ormonale, ma raggiunge una concentrazione ematica misurabile solo quello di origine prostatica. Il PSA è rilasciato dal tessuto ghiandolare della prostata, ma non da quello stromale. E’ un marker per il tumore della prostata, ma il suo valore aumenta anche in caso di ipertrofia prostatica benigna e di prostatite. Il PSA aumenta anche con l’età del paziente indipendentemente dalla presenza di patologie prostatiche. Il PSA è misurato tramite esame del sangue. E’ possibile distinguere una frazione libera e una frazione legata ad inibitori enzimatici (antichimotripsina, alfa-2macroglobulina); con i metodi diagnostici si riesce a misurare il PSA legato all’antichimotripsina ma non quello legato all’alfa-2macroglobulina.
In caso di patologie prostatiche il rapporto PSA-libero/PSA-legato varia perchè aumenta la quota di PSA libero: l’aumento della concentrazione di PSA libero in caso di ipertrofia prostatica è maggiore rispetto a quanto osservato in caso di carcinoma prostatico (il rapporto PSA libero/totale ha valore diagnostico solo per valori di PSA totali compresi fra 2,5 e 20 ng/ml; un valore del rapporto < 10% è indicativo di carcinoma, un valore > 20% di IPB) (Istituto Superiore di Sanità, Basi Scientifiche per Linee Guida, 2004). Un altro dato che potrebbe essere utile nella diagnosi differenziale tra IPB e carcinoma prostatico è la densità del PSA (PSA Density o PSAD) che si calcola dividendo il valore di PSA per il peso, in grammi, della prostata valutato tramite ecografia prostatica transuretrale. Il PSA aumenta anche dopo manipolazioni locali quali l’esplorazione rettale, la cistoscopia, la rettoscopia, la colonscopia e la biopsia prostatica. E’ importante quindi che la misurazione del PSA non sia eseguita nei giorni successivi alle procedure diagnostiche (in caso di biopsia, sono necessari 1-2 mesi perchè il PSA ritorni a valori basali) (Olivetti, Grazioli, 2008). Alcuni dei farmaci impiegati nel trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna possono alterare la concentrazione sierica di PSA: gli inibitori della 5alfa-reduttasi, finasteride e dutasteride, riducono del 50% la concentrazione di PSA nel sangue.
Il valore normale per il PSA è compreso nell’intervallo 0-3,99 ng/ml; nella maggior parte dei pazienti con ipertrofia prostatica il valore oscilla fra 4 e 10 ng/ml (sussiste sovrapposizione con il carcinoma prostatico). Sulla base di screening di popolazione è emerso che l’85-90% degli uomini con più di 50 anni ha un valore di PSA minore di 4 ng/ml, l’8-12% valori compresi fra 4,1 e 10 ng/ml e il 3% valori superiori a 10 ng/ml (Stamer, McNeal, 1992). La misurazione del PSA dovrebbe essere effettuata con cadenza annuale negli uomini con più di 50 anni.
Poichè il dosaggio del PSA dipende dal metodo utilizzato (mentre per il dosaggio del PSA legato l’introduzione di uno standard di riferimento internazionale ha ridotto la variabilità della misurazione, per il dosaggio del PSA libero, la variabilità è ancora elevata) si raccomanda di (Istituto Superiore di Sanità, Basi Scientifiche per Linee Guida, 2004):
• rivolgersi a laboratori di analisi inseriti in programmi di controllo qualità interlaboratorio
• eseguire l’esame del PSA sempre nello stesso laboratorio di analisi
• richiedere l’indicazione del metodo di dosaggio impiegato dal laboratorio di analisi
• verificare se gli intervalli di riferimento dei valori PSA libero/totale tengono in considerazione il metodo utilizzato per la misurazione del PSA libero.
L’esame delle urine serve ad escludere la presenza di infezioni batteriche delle vie urinarie, di sangue nelle urine (ematuria) ed eventuali altre patologie fra cui carcinoma vescicale, calcolosi urinaria, diabete. L’esame delle urine, per i pazienti con IPB e sintomi delle basse vie urinarie, è raccomandato dalle linee guida nazionali e internazionali (Associazione Urologi Italiani, 2006).
La misurazione della creatininemia (concentrazione sierica di creatinina) è raccomandata solo nei pazienti in cui è ragionevole ipotizzare un coinvolgimento delle alte vie urinarie (Associazione Urologi Italiani, 2006). Poichè l’insufficienza renale interessa meno dell’1% dei pazienti con ipertrofia prostatica, la valutazione della creatininemia non rientra fra gli esami di routine per la valutazione del paziente con LUTS secondari a IPB (Linee Guida per il trattamento dell’ipertrofia prostatica benigna secondo l’American Urology Association).
L’uroflussometria è l’esame che valuta la potenza del getto urinario misurando la quantità totale di urina emessa e la quantità nell’unità di tempo (espressa in millilitri al secondo). L’esame andrebbe ripetuto due volte, perché facilmente influenzabile dall’ambiente esterno (ambulatorio, presenza di medici o infermieri); la ripetizione dell’esame aumenta del 30% la possibilità di evidenziare un’ostruzione (Associazione Urologi Italiani, 2006).
Lo studio pressione/flusso è un esame invasivo che viene eseguito solo in particolari categorie di pazienti; non è un esame di routine nella valutazione del paziente con LUTS secondaria a IPB. Questo esame serve soprattutto a distinguere una condizione di ostruzione renale rispetto ad una condizione di ipocontrattilità del muscolo detrusore.
L’ecografia prostatica è un esame ecografico che permette di valutare in maniera precisa dimensioni della prostata, presenza di formazioni adenomatose e di elementi tumorali. Con l’esplorazione rettale infatti, la stima delle dimensioni della prostata avviene in genere per difetto (volume sottostimato) soprattutto se la ghiandola ha dimensioni maggiori di 30 ml (Roehrborn, 1998; Roehrborn et al., 1997). L’ecografia può essere sovrapubica o transrettale. Con l’ecografia sovrapubica la misurazione del volume prostatico dipende dal grado di riempimento della vescica; il volume ottenuto con l’ecografia sovrapubica ha una buona correlazione con quello ottenuto con ecografia transrettale quando il primo è ottenuto in condizioni di riempimento della vescica pari a 400 ml. Per la determinazione del volume complessivo della prostata l’accuratezza ottenuta con i due tipi di ecografia è sovrapponibile. L’ecografia prostatica transuretrale consente di avere informazioni più precise riguardo alla morfologia della prostata, identificazione della zona centrale e di transizione, e al volume post-minzionale, ma è più complessa da eseguire soprattutto perchè comporta un maggior disagio per il paziente. L’ecografia prostatica transrettale è indicata in caso di sospetto carcinoma prostatico e, in assenza di questo, come esame propedeutico per poter eseguire alcune delle terapie chirurgiche mini-invasive (MIST).
La cistoscopia o cistouretroscopia è un esame endoscopico che permette di visualizzare la superficie interna della vescica e valutare il grado di ostruzione del collo della vescica e dell’uretra. Si esegue inserendo per via uretrale un endoscopio in vescica. Tramite la cistoscopia è possibile eseguire prelievi di tessuto (biopsia) e piccoli interventi chirurgici. In genere questo esame viene eseguito per accertare la presenza di stenosi o neoplasie vescicali in aggiunta ad una condizione di ipertrofia prostatica quando il paziente presenta ematuria o carcinoma alla vescica e fattori di rischio per patologie uretrali.
L’uretrocistografia retrograda e minzionale è la radiografia della vescica e dell’uretra. L’esame fornisce informazioni anche di natura dinamica sulla minzione e permette di evidenziare complicanze quali calcoli alla vescica, diverticoli, reflussi sia a carico della vescica sia dell’uretere.
