Influenza

Prevenzione

Come prevenire l'Influenza?

La prevenzione dell’influenza stagionale si attua con il rispetto di norme igieniche elementari volte a ridurre il rischio di trasmissione del virus dell’influenza che avviene tramite le goccioline di saliva emesse con la tosse o lo starnuto o per contatto con superfici infette.

La profilassi igienico-sanitaria riveste un’importanza spesso sottovalutata non solo per arginare la diffusione del virus dell’influenza, ma anche verso le sindromi influenzali (influenza-like illnesses, Ili) sostenute da virus diversi da quelli influenzali, come il virus respiratorio sinciziale e i virus parainfluenzali (nelle stagioni normali, in assenza cioè di pandemia, i casi di influenza sono minoritari rispetto al totale dei casi di Ili).

Le norme igienico-sanitarie volte a limitare la diffusione del virus dell’influenza comprendono:
• lavaggio della mani. Se non è possibile usare acqua e sapone ricorrere a formulazioni in gel che devono però contenere alcool in concentrazione uguale o superiore al 60%. Il lavaggio delle mani con sapone o gel dovrebbe essere fatto sempre dopo aver toccato naso o bocca. Questa indicazione costituisce una delle principali raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per limitare la diffusione delle infezioni in ambito ospedaliero
• coprire naso e bocca ogni qualvolta si tossisce o starnutisce (le gocce di saliva possono spargersi fino a diversi metri di distanza)
• rimanere a casa con la comparsa di malattie respiratorie febbril specialmente durante i primi giorni
• impiego di mascherine da parte delle persone con sintomi influenzali in ambito ospedaliero
• non bere o mangiare utilizzando le stesse stoviglie

I virus influenzali possono sopravvivere fino a 48 ore sulle superfici dure, non porose e fino a 12 ore su stoffa o carta. Sono virus abbastanza resistenti al calore, vengono distrutti da temperature superiori a 75-100°C e sono inattivati da diverse sostanze chimiche quali cloro, perossido di idrogeno (acqua ossigenata), detergenti (sapone), disinfettanti contenenti iodio e alcool.

La profilassi vaccinale rappresenta la strategia più efficace per prevenire l’infezione influenzale, soprattutto in caso di pandemia.

Il vaccino per l’influenza stagionale contiene tre ceppi virali differenti scelti sulla base dell’andamento dell’influenza nella stagione precedente. Per la stagione 2010-2011 uno dei tre ceppi virali selezionati è quello responsabile della pandemia del 2009, perchè ancora circolante e perchè molto probabilmente una parte consistente della popolazione italiana risulta ancora suscettibile a questo virus.

Nello specifico, la composizione del vaccino per l’influenza stagionale 2010-2011 presenta la seguente composizione: antigene ceppo virus A/California/7/2009 H1N1 (antigene dell’influenza pandemica A H1N1 del 2009) più antigene ceppo virus B/Brisbane/60/2008 (stesso antigene contenuto nel vaccino trivalente per la campagna vaccinale 2009-2010) più antigene ceppo A/Perth/16/2009 H3N2. La quantità antigenica per ciascun ceppo virale contiene 15 mcg di emoagglutinina.

Per l’influenza pandemica A/H1N1 è stato somministrato un vaccino “mock up“, cioè un vaccino prototipo monovalente, contenente un solo tipo di ceppo virale. Il vaccino “mock up” è una sorta di vaccino “modello” contenente antigeni differenti rispetto a quelli dei virus influenzali circolanti, antigeni verso cui la popolazione può essere considerata “naive”, cioè senza memoria anticorpale.

La somministrazione del vaccino provoca la formazione di diversi anticorpi. Le immunoglobuline sieriche del tipo IgG specifiche per la emoagglutinina virale rappresentano le maggiori responsabili della risposta immunitaria verso il virus dell’influenza (Ada, Jones, 1986): in concentrazione elevata, conferiscono protezione totale; in concentrazione più bassa prevengono o attenuano la sintomatologia in caso di avvenuta infezione. Le immunoglobuline di tipo IgA rappresentano il marker per la risposta immunitaria a livello locale. Circa il 10-30% dei pazienti immunizzati per via sistemica, presenta IgA nel secreto nasale; la percentuale diminuisce in caso di pazienti anziani (meno del 10%).

Dopo somministrazione del vaccino, il tempo necessario per ottenere la risposta anticorpale è di circa due settimane; l’immunità ha una durata di 6-8 mesi.

La vaccinazione antinfluenzale rappresenta il metodo più efficace per prevenire la malattia e soprattutto per ridurre le complicanze ad essa correlate (es. gravi infezioni respiratorie, sindrome da distress respiratorio) (Fiore et al., 2008).

Ogni stagione, l’influenza causa un eccesso di mortalità che è stato stimato pari ad una media di 8000 decessi considerando tutte le cause di morte e ad una media di 1000 decessi considerando esclusivamente la morte per influenza e per polmonite (Rizzo et al., 2007). Durante l’influenza stagionale, la categoria di persone in cui si registra il più alto numero di decessi è risultata quella anziana (età > 65 anni), durante l’influenza pandemica 2009 i decessi hanno riguardato giovani adulti con patologie croniche e in misura minore i giovani adulti sani.

La vaccinazione con vaccino influenzale stagionale può essere effettuata durante tutto il periodo della stagione influenzale, ma i mesi più appropriati risultano essere ottobre e novembre in quanto le epidemie si diffondono soprattutto a partire da dicembre e raggiungono il loro apice nei mesi di gennaio e febbraio.

Ogni anno la vaccinazione con il vaccino influenzale deve essere ripetuta data l’elevata variabilità della componente antigenica del virus (glicoproteine di superficie, emoagglutinina e neuroaminidasi, nucleoproteina, polipeptidi M1 e M2). Per ottenere infatti la massima protezione verso l’infezione è necessario che vi sia la più stretta similarità possibile fra i ceppi virali del vaccino e quelli responsabili dell’infezione.

In presenza di una buona corrispondenza fra formulazione del vaccino e ceppi virali circolanti durante la stagione influenzale, l’efficacia del vaccino è compresa fra il 70% e il 90% per la popolazione adulta sana ed è compresa fra il 60% e il 70% per la popolazione pediatrica fino ai 16 anni di età. Nella popolazione anziana, la riduzione della mortalità legata all’infezione da virus influenzale stagionale è pari al 24-55% per gli anziani che vivono in comunità e pari al 23-79% per gli anziani che vivono in strutture per lunga degenza (Ministero della Salute, 2010; Rivetti et al., 2006).

Dai dati epidemiologici raccolti durante la stagione influenzale 2009-2010 relativi all’influenza pandemica, l’efficacia del vaccino è risultata del 71,9% in tutte le fasce di età, del 78,4% negli adulti (età < 65 anni) e del 72,9% nelle persone sane in assenza di malattie croniche (Valenciano et al., 2011).

Le reazioni avverse al vaccino per l’influenza stagionale sono in genere lievi e transitorie e comprendono reazioni locali in corrispondenza della sede di inoculo (dolore, gonfiore, arrossamento cutaneo), leggera febbre, dolore alle ossa e ai muscoli, malessere generale che può protrarsi fino a 48 ore dopo la vaccinazione.

La correlazione di causa-effetto fra vaccinazione ed effetti collaterali gravi quali nevralgie, parestesie, disordini neurologici, trombocitopenia non è stata dimostrata.

L’impiego del vaccino dell’influenza è stato associato anche all’insorgenza della sindrome di Guillain-Barré, poliradicoloneurite demielinizzante che evolve in una progressiva paralisi (Juurlink et al., 2006). L’associazione tra la vaccinazione influenzale e la sindrome di Guillain-Barré è oggetto di un esteso dibattito all’interno della comunità scientifica (Schonberger, 1979; Laski et al., 1998; Pritchard et al., 2002; Geier et al., 2003, Ministero della Salute, 2010).

Sono disponibili diversi tipi di vaccino per l’influenza:
• Vaccino influenzale inattivato (vaccino split contenente frammenti virali e vaccino a subunità contenente solo le due glicoproteine di superficie, emoagglutinina e nauraminidasi)
• Vaccino influenzale adiuvato con MF59C.1
• Vaccino influenzale virosomale (vaccino contenente le due glicoproteine di superficie legate ad una struttura lipidica che funziona come sistema di trasporto)
• Vaccini influenzali vivi attenuati intranasali (Cold-adapted, live-attenuated, intranasally administered influenza vaccines)
• Vaccino intradermico (vaccino split per la somministrazione intradermica)

Il Vaccino influenzale inattivato è quello comunemente impiegato per la profilassi dell’influenza stagionale. Sulla base delle indicazioni del Ministero della Sanità, le categorie di pazienti per le quali si raccomanda la vaccinazione per l’influenza sono (Ministero della Sanità, 2010):
1) pazienti anziani (età >/= 65 anni)
2) adulti e bambini (età > 6 mesi) affetti da patologie croniche:
• a carico dell’apparato respiratorio
• a carico dell’apparato cardio-circolatorio
• diabete mellito e altre malattie metaboliche
• neoplasia
• malattie renali con insufficienza renale
• malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali
• malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
• malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi
• immunosoppressione indotta da . farmaci o da HIV
• patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici
• Patologie che aumentano il rischio di aspirazione del secreto bronchiale (patologie neuromuscolari)
3) bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, perchè il rischio di Sindrome di Reye amenta in caso di infezione influenzale
4) donne nel secondo e terzo trimestre di gravidanza
5) pazienti di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti
6) medici e personale sanitario di assistenza
7) contatti familiari di soggetti ad alto rischio
8) personale addetto a servizi pubblici di primario interesse collettivo
9) personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani

L’eventualità di somministrare il Vaccino influenzale stagionale ai bambini sani di età compresa fra 6 mesi e 5 anni è oggetto di discussione in seno alla comunità scientifica. Alcuni paesi europei, Stati Uniti e Canada, hanno incluso questa categoria di pazienti fra quelle indicate nella vaccinazione influenzale.

Il Vaccino antinfluenzale adiuvato con MF59 è usato esclusivamente per la profilassi dell’infezione da virus influenzale in pazienti fortemente immunodepressi o defedati. Questo vaccino infatti essendo più immunogenico del vaccino non adiuvato e conferendo protezione contro i ceppi virali eterovarianti aumenta l’efficacia della profilassi, senza aumentare i dosaggi o il numero delle dosi di vaccino influenzale, riducendo quindi il rischio di eventi avversi.

Il Vaccino vivo attenuato per la somministrazione intranasale, disponibile in commercio negli USA, è indicato per la profilassi dell’influenza stagionale negli individui sani, non in stato di gravidanza, di età compresa fra 2 e 49 anni.

Lo schema vaccinale prevede la somministrazione di una dose di vaccino per via intramuscolare o intradermica nel muscolo deltoide. Nei bambini molto piccoli, (età < 35 mesi) si utilizza come sede dell’iniezione la parte anterolaterale del muscolo della coscia. Nei bambini di età inferiore a 9 anni, che ricevono il vaccino per l’influenza per la prima volta, devono ricevere una seconda dose di vaccino a distanza di 4 settimane, possibilmente prima di dicembre.

Per il vaccino dell’influenza intranasale, lo schema posologico prevede la somministrazione di una dose di vaccino; nei pazienti pediatrici che ricevono il vaccino per la prima volta, somministrare due dosi di vaccino a distanza di 1 mese una dall’altra.

Per quanto riguarda la profilassi dell’influenza in gravidanza, le donne al secondo e al terzo trimestre di gravidanza rientrano fra le categorie per le quali il Ministero della Sanità raccomanda la vaccinazione con il solo vaccino inattivato. Il vaccino intranasale, poichè è un vaccino vivo attenuato, è controindicato in gravidanza.

Analoghe considerazioni valgono per i pazienti con sistema immunitario compromesso o in terapia con farmaci immunosoppressori, per i quali è raccomandata la profilassi dell’influenza con la vaccinazione con vaccino inattivato, ma per i quali è controindicato il vaccino intranasale.

Il vaccino intranasale è controindicato anche nei bambini di età inferiore a 24 mesi perchè è stato associato ad un maggior rischio di asma e dispnea.

Non tutte le persone possono ricevere il vaccino per l’influenza. La profilassi con il vaccino antinfluenzale è controindicata in caso di (Ministero della Sanità, 2010):
• persone che hanno già manifestato una reazione allergica in occasione di una precedente dose di vaccino
• persone con allergia alle proteine del pollo e dell’uovo (possibile presenza di proteine dell’uovo non completamente asportate nel processo di purificazione del vaccino). Il Ministro della Sanità ha inserito questo tipo di allergia nelle controindicazioni solo se associata a manifestazioni di tipo anafilattico. Secondo le disposizioni dell’EMEA, la quantità di proteine dell’uovo che possono essere presenti nel vaccino per l’influenza deve essere inferiore a 1 mcg/ml, quantità decisamente inferiore a quella necessaria per indurre una crisi anafilattica (Riv. Imm. Allergol. Peditr., 2006)
• persone con una storia di sindrome di Guillain-Barrè
• bambini di età inferiore ai 6 mesi
• persone con infezioni acute medio-gravi e/o febbre elevata

Le persone che durante la stagione influenzale 2009-2010 sono state vaccinate con il vaccino pandemico, possono ricevere il vaccino trivalente per l’influenza stagionale 2010-2011.

Il vaccino per l’influenza stagionale non interferisce con la risposta anticorpale indotta da altri vaccini inattivi o vivi attenuati. Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini mantenendo separato la sede dell’iniezione e la siringa utilizzata.

Le immunoglobuline non sono efficaci nella profilassi dell’influenza perchè i sieri umani mancano di un’appropriata specificità.

I vaccini disponibili per l’influenza stagionale sono:
(vaccino influenzale inattivato)
• Agrippal S1, Novartis Vaccine
• Influpozzi S., Novartis Vaccine
• Influvac S, Solvay Pharma
(vaccino influenzale virus frammentato)
• Fluarix, Glaxosmithkline
• Intanza, Sanofi Pasteur MSD
• Isigrip zonale split, Kedrion
• Vac. Mutagrip Pasteur, Alfa Wassermann
• Vaxigrip, Sanofi Pasteur MSD SpA
(vaccino adiuvato con virosoma)
• Inflexal V, Berna Biotech Italia Srl
• Isiflu V, Berna Biotech Italia Srl
(vaccino influenzale adiuvato con MF59C.1)
• Adiugrip, Sanofi Pasteur MSD SpA
• Fluad, Novartis Vaccine and Diag Srl
• Influpozzi adiuvato, Novartis Vaccine