Influenza

Farmaci e terapie

Quali farmaci per l'Influenza?

L’influenza è una malattia benigna che si risolve spontaneamente in circa 4-5 giorni.

I farmaci che possono essere usati in caso di influenza si possono distinguere in farmaci antivirali specifici e farmaci per la cura dei sintomi dell’influenza.

Indipendentemente dalla somministrazione di farmaci, è importante comunque seguire alcune semplici regole per affrontare al meglio la malattia:
• riposo a letto in un ambiente caldo ma non secco
• dieta equilibrata e leggera, a prevalenza liquida per evitare l’eccessiva perdita di liquidi e sali minerali dovuti alla febbre e all’intensa sudorazione, soprattutto nei bambini. Nei bambini la febbre alta può provocare l’acetone, diangosticabile facilmente tramite apposito stick, che può essere trattato con la somministrazione di zuccheri.
• monitoraggio della temperatura corporea e in caso di febbre alta, superiore ai 38,5°C uso di antipiretici. La febbre infatti è un meccanismo di difesa dell’organismo quindi deve essere trattata solo quando può comportare dei rischi (es. convulsioni nei bambini) e/o disagi (mal di testa, dolore).

Farmaci antivirali

I farmaci antivirali per l’influenza ostacolano la replicazione virale all’interno dell’organismo e sono risultati efficaci nel ridurre la durata della malattia e l’intensità dei sintomi.

I farmaci antivirali disponibili per il trattamento dell’infezione influenzale sono quattro:
• amantadina
• rimantadina
• oseltamivir
• zanamivir

I primi due sono inibitori dei canali protonici M2, mentre gli altri due sono inibitori della neuraminidasi (NA), glicoproteina di superficie che interviene nel rilascio delle cellule virali di nuova formazione all’interno della cellula infetta.

L’amantadina e la rimantadina hanno evidenziato un’attività antivirale selettiva verso alcuni ceppi virali di tipo A (ceppo A/H1N1 stagionale, ma non ceppo A/H3N2 stagionale), ma non verso quelli di tipo B e sono risultati resistenti verso il virus influenzale A/H1N1 responsabile dell’influenza suina del 2009 (WHO, 2010). In Italia è disponibile l’amantadina, ma non la rimantadina. Poichè hanno un efficia antivirale parziale, il loro impiego è limitato.

L’oseltamivir e lo zanamivir, entrambi disponibili in Italia, sono risultati efficaci verso tutti e due i virus influenzali, A e B. Sono indicati per il trattamento della malattia negli adulti e nei bambini, durante la stagione influenzale. In particolare, in ambito pediatrico oseltamivir è indicato per il trattamento dell’influenza in bambini di età > 12 mesi, mentre zanamivir per i bambini di età superiore ai 5 anni (7 anni per la FDA).

Nel trattamento dell’influenza, la dose di oseltamivir raccomandata nel paziente adulto è pari a 150 mg/die pr via orale; nei bambini la dose è definita in base al peso, pari a 90 mg/die (peso: 15-23 kg) e a 60 mg/die (peso < 15 kg). La dose di zanamivir raccomandata nel paziente adulto e nel bambino è di 20 mg/die per via inalatoria.

Se necessario l’oseltamivir può essere somministrato anche per via nasogastrica o tramite intubazione orogastrica, lo zanamivir per via endovenosa.

La durata del trattamento con oseltamivir e zanamivir è di 5 giorni, ma in alcuni casi può essere maggiore (pazienti ospedalizzati).

Oseltamivir e zanamivir devono essere somministrati il prima possibile, possibilmente entro 48 ore dall’inizio dei sintomi influenzali. La somministrazione precoce dei farmaci antinfluenzali è stata associata, negli studi clinici, ad una riduzione della durata della malattia di 1-2 giorni, ad una attenuazione della sintomatologia, ad una riduzione della progressione verso un grado di maggior gravità della malattia e ad una diminuzione del rischio di ospedalizzazione dei pazienti (Kaiser et al., 2000; Nicholson et al., 2000; Treanor et al., 2000; Kaiser et al., 2003; Aoki et al., 2003; Lee et al., 2007; McGeer et al., 2007; Ong, Hayden, 2007).

Oseltamivir e zanamivir, possono essere impiegati anche nella profilassi post-esposizione in persone con rischio elevato di complicanze da influenza e nelle persone ad alto rischio di complicanze che non hanno risposto in maniera adeguata alla vaccinazione antinfluenzale, nei pazienti ospedalizzati (CDC, 2011). Nei bambini zanamivir è indicato a partire dal 7 anno (FDA).

Si parla di influenza severa o complicata quando compaiono sintomi clinici (dispnea, tachipnea, ipossia) o radiologici di infezione alle basse vie aeree (polmonite), coinvolgimento del sistema nervoso centrale (encefalopatia, encefalite), disidratazione grave, insufficienza renale, insufficienza multiorgano, miocardite, rabdomiolisi, shock settico; quando si verifica un peggioramento di una patologia preesistente di tipo respiratorio (asma, broncopneumopatia ostruttiva), renale (insufficienza renale), epatica (epatite), metabolica (diabete), cardiovascolare (insufficienza cardiaca congestizia).

L’oseltamivir e lo zanamivir hanno evidenziato un’efficacia del 70-90% nella profilassi post-esposizione al virus influenzale A o B quando impiegato entro 48 ore dall’esposizione o da uno stretto contatto con soggetti infettati dal virus influenzale (Ong, Hayden, 2007). Analoghe percentuali di efficacia sono state osservate anche in caso di post-esposizione in ambito famigliare (Welliver et al., 2001; Hayden et al., 2004).

Lo zanamivir, a differenza dell’oseltamivir, non è raccomandato in caso di malattie dell’apparato respiratorio quali asma, broncopneumopatia ostruttiva (COPD) perchè tali malattie potrebbero influenzare la quota di farmaco assorbita dall’organismo.

Oseltamivir e zanamivir possono essere somministrati in caso di sospetta influenza nelle seguenti categorie di persone (AIFA, 2011):
• donne in gravidanza
• persone ricoverate in ospedale
• soggetti asmatici
• persone con indice di massa corporea (MBI) > 30 (persone obese)
• bambini di età inferiore a 24 mesi
• persone con sistema immunitario depresso
• persone con malattie croniche a carico di polmoni, sistema cardiovascolare, rene, fegato, sangue, sistema nervoso centrale, sistema muscoloschelettrico, metabolismo (es. diabete)

I farmaci antivirali per l’influenza non sono raccomandati per il trattamento della malattia se il soggetto non presenta un rischio elevato di complicanze e se il decorso della malattia può essere considerato non grave (il paziente non necessita di ricovero ospedaliero) (CDC, 2011).

I farmaci antivirali per l’influenza quindi non sono raccomandati come profilassi post esposizione per gli adulti e per i bambini sani che frequentano asili, scuole o comunità similari.

In caso di trattamento con oseltamivir e zanamivir, non è necessario confermare la presenza del virus dell’influenza con test di laboratorio (test di diagnosi rapida, PCR, cultura cellulare) prima della somministrazione del farmaco antinfluenzale (CDC, 2011).

Zanamivir rappresenta il trattamento di scelta in caso di resistenza accertata o sospetta verso oseltamivir. Durante la stagione influenzale 2009-2010 sono stati selezionati ceppi virali A/H1N1 resistenti all’oseltamivir, ma non allo zanamivir.

I farmaci antivirali per l’influenza, oseltamivir e zanamivir, non devono essere somministrati nelle due settimane che seguono la somministrazione del vaccino antinfluenzale.

L’oseltamivir e lo zanamivir rientrano fra le opzioni terapeutiche raccomandate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per la prevenzione dell’aviaria in persone che sono entrate a stretto contatto con soggetti infettati dal virus.

La FDA ha inserito oseltamivir e zanamivir in classe C per l’impiego in gravidanza. In questa classe sono inseriti i farmaci per i qà embriofetale negli animali ma non nell’uomo e i farmaci per i quali non sono disponibili dati di tossicità nè nell’animale nè nell’uomo. L’uso in gravidanza quindi richiede, per i farmaci di classe C, sempre un’attenta valutazione del rapporto di rischio/beneficio. Nel caso si renda necessario somministrare un farmaco antivirale per l’influenza in gravidanza, preferire oseltamivir per il suo profilo di attività sistemica.

Farmaci antivirali disponibili in Italia:
• amantadina (Mantadan, Boeheinger Ingelheim)
• zanamivir (Relenza, GSK)
• oseltamivir (Tamiflu, Roche)

Farmaci per la sintomatologia influenzale

I farmaci impiegati per il trattamento dei sintomi dell’influenza non curano la malattia ma sono somministrati per ridurre l’intensità dei sintomi ad essa correlati, in particolare febbre, tosse, mal di gola, raffreddore e male alle ossa.

1) Antipiretici, per il trattamento della febbre.
In ambito pediatrico il farmaco di scelta è il paracetamolo. Negli ultimi anni sono state introdotte sul mercato formulazioni pediatriche a base di ibuprofene. L’acido acetilsalicilico ha attività antipiretica, ma è controindicato nei bambini con meno di 12 anni per il rischio di sviluppare la sindrome di Reye.
• acido acetilsalicilico (Acido Acetilsalicilico, acido acetilsalicilico Ascorbico, Aspirina, Apirina C, AsapiùC, Aspro, Aspro C, Carin, Istantal, Salicina, Vivin C)
• ibuprofene (Fevralt, Nurofen, Sinifev)
• paracetamolo (Acetamol, Adolef, Actidue Giorno&Notte, Actigrip, Babyrinolo, Babyrinolo Febbre/Dolore, Cebion, Efferalgan, Fluental, Influmed, Influmed C, Influvit, Lisoflu, Minofen, Neoptalidon, Normaflu, Panadol, Paracetamolo, Paracetamolo Vit. C, Parivenza, Perfalgan, Piros, Raffreddoremed, Saniparina, Saridon, Sinegrip, Tachipirina Flashtab, Tachicaf, Tachifludec, Tachipirina, Termol, Triaminic Flu, Veramon, Zerinetta, Zerinol, Zerinolflu)
• Acido Acetilsaliclico/Paracetamolo (Algopirina, Antireumina, Neocibalgina, Neonevral, Neonisidina)

2) Decongestionanti nasali, per il trattamento del raffreddore.
Per via sistemica sono controindicati nei bambini con meno di 12 anni.
• Soluzioni saline
• Fenilefrina (Fenilefrina, Nasomixin, Neosynephrine, NTR)
• Fluocinolone (Localyn rinologico)
• Efedrina (Argotone, Rinovit, Tachifludec)
• nafazolina (Deltarinolo, Naftazolina, Rinazina, Rinocidina)
• oximetazolina (Actifed nasale, Equimet, Ossimetazolina M.G., Rino Calyptol, Vicks Sinex)
• Pseudoefedrina (Actifed, Actifed Composto, Actigrip, Naristar, Narixan, Nurofen, reactine)
• Tetrizolina (Biorinil, Vasorinil)
• Tramazolina (Rinogutt)
• Tuaminoeptano (Rinofluimucil)
• Xilometazolina (Argotone decongestionante, Inalar raffreddore, Neorinoleina, Otrivin)

3) Sedativi della tosse.
In caso di influenza la tosse è generalmente secca, non produttiva; il trattamento della tosse è di solito indicato quando la tosse è molto fastidiosa e impedisce il lavoro e/o il riposo notturno. I sedativi della tosse agiscono sul riflesso della tosse; sono controindicati in caso di catarro quando la tosse serve proprio ad espellere il catarro in eccesso. In genere si utilizzano sciroppi a base di destrometorfano; la codeina e la deidrocodeina sono somministrabili solo a pazienti adulti su prescrizione medica.
• Destrometorfano (Actifed Composto, Aricodiltosse, Bechilar, Bisolvon Tosse, Bronchenolo, Bronchetab, Bronchiase, Broncofama, Destrometorfano, Formitrol Tosse, Lisomucil Tosse, Metorfan, Neoborocillina Tosse, Ozopulmin sciroppo, Polised, Resyl DM, Tachinotte, Tossemed, Tossoral, Tussycalm, Vicks Medinait, Vicks Tosse)

4) Antinfiammatori non steroidei (FANS).
Possono essere somministrati per il trattamento dei sintomi dolorosi a carico della struttura muscoloscheletrica.
• Acido niflumico (Niflam, Nifluril)
• ibuprofene (Antalfebal, Antalfort, Antalgil, Arfen, Brufen, Buscofen, Calmine, Cibalgina, Fevralt, Kendom Moment, MomentAct, Nuroflash, Nurosolv, Spidifen, Subitene, Vicks Febbre e Dolore, Vicks Flu Action)
• ketoprofene (Fastum, Ibifen gocce, Oki)