Glaucoma
Farmaci e terapie
Quali farmaci per il Glaucoma?
L’obiettivo terapeutico primario nella terapia del glaucoma è l’abbassamento progressivo della pressione intraoculare, per evitare la perdita di campo visivo e danni al nervo ottico (Polimeni et al., 2014). Uno studio randomizzato (Ocular Hypertension Treatment study) ha dimostrato che l’utilizzo di farmaci ipotensivi topici ritarda o previene l’insorgenza di glaucoma primario ad angolo acuto in pazienti aventi valori pressori elevati (24-32 mm Hg) (Kass Ma et al., 2002).
Farmaci e Glaucoma
La terapia di elezione del glaucoma è farmacologica, a livello topico (gocce oculari), praticata in modo costante. I meccanismi d’azione sono legati alla diminuzione di produzione di umore acqueo o al miglioramento del suo deflusso. Nonostante il prevalente utilizzo a livello topico, i farmaci possono dare effetti collaterali sistemici (Marengo, Comoglio, 2010; Polimeni et al., 2014).
I principi attivi utilizzati appartengono a sei classi principali (Marengo, Comoglio, 2010; Mayoclinic, 2015):
1) Agenti iperosmotici
2) Alfa2-agonisti adrenergici
3) Beta-bloccanti
4) Derivati delle prostaglandine
5) Inibitori dell’anidrasi carbonica
6) Parasimpaticomimetici
Gli agenti iperosmotici (es. glicerolo, mannitolo) richiamano liquidi dalla camera posteriore mediante osmosi.
Gli alfa2-agonisti adrenergici (es. apraclonidina, brimonidina) aumentano il deflusso dell’umore acqueo. Fra gli effetti collaterali di questi farmaci ricordiamo: palpitazioni, aritmia, ipertensione, secchezza delle fauci, disturbi gastrointestinali, disturbi del sonno, cefalea, affaticabilità.
I beta-bloccanti (es. betaxolo, timololo) provocano una diminuzione della produzione di umore acqueo. Gli effetti collaterali comprendono bradicardia, ipotensione, scompenso cardiaco, broncospasmo, cefalea, sincope, depressione, impotenza, disturbi gastrointestinali. Possono mascherare i sintomi di ipoglicemia.
I derivati delle prostaglandine (es. bitanoprost, latanoprost) sono indicati per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto. Causano l’uscita dell’umore acqueo dalla camera anteriore. Possono provocare alcuni effetti collaterali quali visione offuscata, arrossamento, dolore, oscuramento dell’iride.
Gli inibitori dell’anidrasi carbonica (es. brinzolamide, dorzolamide) limitano la produzione di umore acqueo. Gli effetti collaterali comprendono anoressia, disturbi gastrointestinali, alterazioni del gusto, affaticabilità, debolezza, depressione, parestesi, calcoli renali, acidosi metabolica, depressione della libido.
I farmaci parasimpaticomimetici (miotici) (es. carbacolo, pilocarpina) inducono costrizione della pupilla (miosi) e regolano il riflesso di accomodazione, aumentando il deflusso dell’umore acqueo. Gli effetti collaterali di questo gruppo comprendono dispnea, broncospasmo, debolezza, ipotensione, aritmia, cefalea, disturbi gastrointestinali, diaforesi (sudorazione abbondante), visione offuscata, miopia.
Poiché il glaucoma ad angolo aperto può essere connesso con l’infezione da Helicobacter pilory, l’eradicazione di questo batterio può avere un effetto positivo sulla pressione intraoculare (Pizzorno et al., 2009).
In alcuni casi può essere utile una terapia farmacologica di associazione: beta bloccante con agonista alfa2-adrenergico o beta-bloccante con inibitori dell’anidrasi carbonica (Mayoclinic, 2015; Polimeni et al., 2014).
Anche la variante di glaucoma ad angolo aperto a pressione normale si tratta riducendo la pressione intraoculare, per contrastare la progressione dei danni morfologici e campimetrici.
Nella forma di glaucoma ad angolo aperto indotto da corticosteroidi, la sospensione della terapia porta ad un ripristino dei valori pressori perché preserva i componenti (collagene e glicosaminoglicani) che compongono il tessuto deputato al deflusso dell’umore acqueo (Pizzorno et al., 2009).
Per attacchi acuti di glaucoma, di blocco assoluto dell’angolo, è necessario intervenire tempestivamente per ridurre la pressione e alleviare i sintomi (Joann et al., 2010). La terapia farmacologica prevede l’utilizzo di:
1) Diuretici osmotici (glicerolo 1,5 g/kg per via orale, mannitolo 20% 2 g/kg per via endovenosa, attivo in 10 minuti dall’infusione). Questi farmaci producono un abbassamento pressorio temporaneo quando il paziente non risponde ad altri farmaci. Solitamente sono utilizzati per alleviare i sintomi, in attesa di intraprendere un trattamento vero e proprio.
2) Miotici (pilocarpina 2% oppure aceclidina 2%, 4 volte/die). I miotici devono essere usati con cautela perché possono scatenare un’azione paradossa che peggiora la situazione. Per questo motivo carbacolo ed ectotiopato dovrebbero essere evitati, mentre la pilocarpina richiede attento monitoraggio delle dosi (utilizzare dosi tra 0,5% e 1%). I miotici sono efficaci negli attacchi con valori pressori <40 mmHg. Non dovrebbero essere utilizzati nel glaucoma secondario ad angolo chiuso.
3) Inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide 250 mg, 4 volte/die per via orale o 500 mg per via endovenosa; dorzolamide e brinzolamide ad uso topico). Gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono particolarmente efficaci per la loro rapidità di azione.
4) Beta-bloccanti topici (apraclonidina, brimonidina, 2 volte/die). Anche i beta-bloccanti hanno un’azione rapida ma presentano alcuni effetti collaterali legati alla loro azione farmacologica in diversi distretti corporei.
5) Gli alfa-agonisti (apraclonidina, brimonidina, 2 volte/die), abbinati ad altri inibitori dell’umore acqueo mostrano effetto additivo e sono indicati per questo tipo di glaucoma.
6) Corticosteroidi topici (desametasone ogni 5 min per tre volte, poi 4 volte/die) sono utilizzati come antinfiammatori.
Gli analoghi delle prostaglandine non sono indicati in caso di attacco acuto di glaucoma perché la loro azione non è immediata (Azzolini et al., 2014; Joann et al., 2010; Polimeni et al., 2014).
L’attacco acuto di glaucoma deve essere trattato; se non si interviene in tempo, entro 12-48 ore dalla comparsa dei sintomi si può arrivare a cecità permanente in 2-5 giorni (Pizzorno et al., 2009). In generale la terapia farmacologica è accoppiata ad interventi non farmacologici (iridotomia con laser Nd:Yag o iridectomia): ottimizza le condizioni per questo tipo di interventi, alleviandone i sintomi (Azzolini et al., 2014; Joann et al., 2010).
Nel glaucoma maligno la situazione di grave compromissione della capacità visiva non sempre è ripristinata dall’intervento terapeutico (Azzolini et al., 2014). La terapia farmacologica, in questi casi, prevede l’utilizzo di atropina 1% o ciclopentolato 1% associati a fenilefrina 10%, da somministrarsi per tre volte alla distanza di 5 minuti e poi 4-6 volte/die. Questi farmaci possono essere accoppiati ad agenti osmotici o inibitori dell’anidrasi carbonica (per via endovenosa) per ridurre il volume di umore acqueo. Sono invece da evitare i miotici che rischiano di aumentare la pressione oculare (Azzolini et al., 2014).
Nella forma di glaucoma ad angolo chiuso secondaria alla formazione di neovasi, i valori pressori sono scarsamente modificati dalla terapia farmacologica (Polimeni et al., 2014).
L’evidenza che la perdita delle cellule dei gangli della retina e la conseguente degenerazione delle fibre nervose è un processo fondamentale nella patogenesi del glaucoma ha portato allo sviluppo di farmaci neuroprotettivi, quali la memantina e la citicolina (Capasso et al., 2006).
Per la terapia del glaucoma è importante che all’efficacia nel ridurre il tono oculare sia unita la sicurezza del farmaco (sistemica e locale), l’aderenza alla terapia (compliance) del paziente e la continuità del trattamento (Polimeni et al., 2014). La necessità di instillazione di gocce oculari più volte al giorno diminuisce frequentemente la compliance e può causare la comparsa di effetti collaterali per il passaggio nel circolo sistemico di una quota di farmaco. Per questo motivo sono state proposte lenti a contatto che rilascino nel tempo simultaneamente due farmaci comunemente prescritti (timololo, dorzolamide). Il rilascio prolungato è stato visto essere potenziato dalla vitamina E che, oltre a migliorare la compliance, aumenta l’efficacia di riduzione pressoria a dosi minori di farmaco (Hsu KH et al., 2015).
Laser e Glaucoma
L‘argon laser trabeculopastica (ALT) permette di ottenere un aumento di deflusso dell’umore acqueo per azione meccanica sul tessuto fibroso con un abbassamento significativo della pressione intraoculare (circa del 25%). Una variante di questa tecnica (laser trabeculoplastica selettiva, SLT) prevede una maggiore selezione del tessuto interessato, limitando la distruzione dei tessuti circostanti.
Come terapia parachirurgica per le forme di glaucoma ad angolo chiuso viene praticata l’iridotomia laser Yag (Polimeni et al., 2014).
Chirurgia e Glaucoma
Nei casi in cui la terapia farmacologica e quella laser non abbiano avuto successo, si ricorre alla terapia chirurgica per il trattamento del glaucoma. Le tecniche utilizzate sono la trabeculectomia e la goniotomia.
La trabeculectomia è una tecnica che permette di creare una via artificiale per il deflusso dell’umore acqueo dalla camera anteriore (Polimeni et al., 2014). L’associazione con terapia farmacologica (fluorouracile, mitomicina) limita l’entità delle cicatrici post-infiammatorie che potrebbero ostruire il canale (Green et al., 2014; Marengo, Comoglio, 2010).
La goniotomia permette di sezionare la membrana anomala che ostruisce l’angolo irido-corneale. Questo intervento viene effettuato in anestesia generale; necessita di una buona visualizzazione dell’angolo, che si ottiene attraverso l’uso di una lente, e di una cornea limpida; dopo l’intervento chirurgico la somministrazione di antibiotici e antiinfiammatori steroidei topici limita l’infiammazione e previene eventuali infezioni batteriche (Draghetti et al., 2011).
La terapia chirurgica viene anche utilizzata per forme di glaucoma congenito in quanto il danno visivo è molto forte ed è necessario limitarlo il prima possibile. Si pratica goniotomia nei casi in cui l’edema corneale è limitato e la cornea è abbastanza limpida da permettere di visualizzare le strutture angolari; in casi più complessi la goniotomia si abbina alla trabeculectomia.
In caso di refrattarietà si ricorre a impianti valvolari o trattamenti ciclofotoablativi. Gli impianti valvolari sono dispositivi costituiti da un tubo attraverso cui passa l’umore acqueo e che presenta valvole per la regolazione del flusso.
L’iridectomia è una pratica chirurgica che si intraprende in caso di attacco acuto di glaucoma, caratterizzato da cambiamento morfologico dell’iride (“iride a bombè”). Questo approccio chirurgico o l’iridotomia con laser Nd:YAG, effettuate in entrambi gli occhi e accompagnate dall’uso di farmaci, rappresentano la terapia di elezione.
Nei pazienti con cornea edematosa non risolta con l’uso di farmaci, si procede con la tecnica parachirurgica iridoplastica/gonioplastica periferica argon laser (Azzolini et al., 2014; Polimeni et al., 2014).
È stato condotto uno studio randomizzato che ha confrontato l’iridectomia con l’iridotomia laser Nd:YAG per la profilassi del glaucoma acuto. Le due tecniche sono risultate ugualmente efficaci nell’abbassare la pressione oculare e migliorare la capacità visiva, ma l’iridectomia ha provocato una leggera diminuzione di cellule endoteliali e un livello di compliance meno positivo (Schwenn et al., 1995).
Nei casi di glaucoma a chiusura d’angolo intermittente è preferibile l’iridotomia con laser Nd:YAG, eventualmente associata ad un farmaco miotico.
Qualora il glaucoma cronicizzi è opportuno monitorare attentamente i valori pressori (tendono a salire nel tempo) e adeguare la terapia farmacologica di volta in volta. Se non si ottengono risultati con la terapia farmacologica è necessario ricorrere a quella chirurgica (trabeculectomia; ciclofotoablazione).
Nel glaucoma maligno si può ricorrere alla vitrectomia e all’estrazione del cristallino (Azzolini et al., 2014).
In caso di glaucoma secondario a sindrome pseudo esfoliativa la terapia farmacologica può non essere efficace perché la pressione oculare è elevata e il decorso più grave. Spesso si ricorre all’intervento chirurgico in una fase più precoce della malattia.
Nel glaucoma pigmentario il ricorso ai farmaci non riesce sempre a tenere sotto controllo il tono pressorio, che presenta un andamento poco costante durante il decorso della malattia. Tuttavia si ricorre alla terapia chirurgica solo in caso di refrattarietà (Polimeni et al., 2014).
